Реферат: Гипертоническая болезнь 3 степени (история болезни)
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.
| Граница | Местонахождение |
| Правая | на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
| Левая | На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье |
| Верхняя | В 3-м межреберье по l.parasternalis |
границы абсолютной сердечной тупости
| Правая | Левого края грудины в 4 межреберье |
| Верхняя | У левого края грудины на 4 ребре |
| Левая | на 0,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье |
Ширина сосудистого пучка – 6см.
Поперечник сердца – 17см (12см).
Длинник сердца – 15см (13см).
Конфигурация сердца – митральная.
Аускультация сердца: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании II тон громче I.Выслушивается до 2-3 экстрасистол в минуту. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется.
Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. АД 190/110 мм. Рт. Ст.
Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.
При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается, область проекции болезненна, отмечаются положительные симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро. Поджелудочная железа не прощупывается.
Мочеполовая система . Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание затруднено.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение ослаблено.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 190/110 мм рт.ст.); на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и отец больного страдали гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь III ст., тяжёлая артериальная гипертензия.
На основании жалоб больного на высокую утомляемость в последнее время на работе, на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работает до сих пор и работа связана с физическим трудом, и что у больного имеется гипертоническая болезнь на протяжении 15 лет; на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность IIA ст.
На основании данных объективного исследования, расширение сердца влево и вниз; на основании анамнеза заболевания, больной около 15 лет страдает гипертонической болезнью, можно предположить осложнение основного заболевания – гипертоническое сердце.
На основании жалоб больного на ослабление зрения, можно предположить осложнение основного заболевания – ангиопатия сетчатки.
На основании жалоб больного на расстройство пищеварения; на основании анамнеза жизни, больной жалуется на перенесённые приступы острого холецистита; на основании объективного исследования, положительный симптом Ортнера, положительный симптом Образцова-Мерфи, можно предположить сопутствующее заболевание – хронический холецистит.
На основании жалоб больного на трудности при мочеиспускании; на основании объективного исследования, болезненность в области промежности можно предположить сопутствующее заболевание – аденома предстательной железы.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь.
Осложнение основного заболевания: Ишемическая болезнь сердца.
Осложнение основного заболевания: Гипертоническое сердце