Реферат: ИБС. Стенокардия
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.
Поджелудочная железа не прощупывается.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
V . Система мочеотделения .
Мочеиспускание: 5 раз в сутки, безболезненно. Диурез-1,5 литра в сутки. Поясничная область безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.
VI . Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Нарушения роста нет. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу, соответствуют паспортному возрасту. Ожирения нет.
VII . Половая система.
Гинекомастии не выявлено. При пальпации мошонки, яички плотной консистенции. Аномалий развития нет.
VIII . Нервная система.
Больной неадекватен. Сознание ясное, речь не внятная, затруднена. Больной плохо ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон хороший. Память ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное. Внимание нарушено, больной рассеян. Поведение спокойное. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ишемическая болезнь сердца, нестабильная прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 1992г.).
СД, тип II, средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая энцефалопатия IIст.
Хроническая сердечная недостаточность IIст.
На основании жалоб больного: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, купировались таблетками (больной не помнит, какими), без иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением.
На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от 1992г.; на основании данных объективного исследования: приглушенность тонов, расширение границ сердца влево. Можно поставить диагноз постинфарктный кардиосклероз.
На основании жалоб больного: жалобы на повышенное чувство жажды, сухость во рту, частое мочеиспускание (до 5 раз в сутки). Больной принимает манинил-5 в течении многих лет (сколько, не помнит). На основании данных объективного исследования: специфический запах от тела больного, можно поставить диагноз СД, тип II.
На основании данных анамнеза: больной страдает СД в течении многих лет. На основании объективных данных: Больной неадекватен. Сознание ясное, речь не внятная, затруднена. Больной плохо ориентирован в месте, пространстве и времени. Память ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное. Внимание нарушено, больной рассеян, можно поставить диагноз диабетическая энцефалопатия IIст. Микро и макроангиопатия.
На основании объективных данных: Отеки на ногах, плотной консистенции. Цвет кожи бледный. Холодные на ощупь. Оставляют после надавливания ямку. Можно поставить диагноз Хроническая сердечная недостаточность IIст.
Дифференциальный диагноз проводится между стенокардией и острым инфарктом миокарда. Для обоих состояний характерны сжимающие боли за грудиной, не иррадиирующие или распространяющиеся под левую лопатку, в левую руку, в нижнюю челюсть и т.д. Обычно сопровождаются страхом смерти. У пациента начало приступов связано с физической нагрузкой, боли продолжаются менее получаса. Ранние боли более слабые, небольшой продолжительности. Ангинозного статуса не было. Таким образом, на основании жалоб, анамнеза и объективного обследования нельзя четко разграничить острый инфаркт миокарда и приступы стенокардии.
Боль в области сердца возникает при многих состояниях, поэтому список заболеваний, с которыми нужно дифференцировать ИБС, очень обширен: желудочно-пищеводный рефлюкс (проба Бернштейна — введение в пищевод раствора соляной кислоты, рентгенография желудка, пробное лечение антацидами), нарушение моторики пищевода (манометрия), язвенная болезнь (гастродуоденоскопия, пробное лечение H2-блокаторами), панкреатит (активность амилазы и липазы), заболевания желчного пузыря (УЗИ), болезни опорно-двигательного аппарата (пробное лечение НПВС), ТЭЛА (вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких), легочная гипертензия (ЭхоКГ, катетеризация сердца), пневмония (рентгенография грудной клетки), плеврит (рентгенография грудной клетки, пробное лечение НПВС); перикардит (ЭхоКГ, пробное лечение НПВС), пролапс митрального клапана (ЭхоКГ, пробное лечение бета-адреноблокаторами), психогенные боли (пробное лечение транквилизаторами, консультация психиатра), шейно-грудной радикулит (консультация невропатолога).
Методы диагностики. Нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую ценность при средней априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с болью в груди, напоминающей стенокардию, или 45-летних женщин с типичной стенокардией). При низкой априорной вероятности ИБС (например, у 30-летних женщин с нетипичной для стенокардии болью в груди) нагрузочные пробы дают слишком много ложноположительных результатов, что ограничивает их диагностическую ценность. При высокой априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с типичной стенокардией) пробы с физической нагрузкой используют в большей степени для оценки тяжести поражения коронарных артерий, чем для диагностики ИБС.
Нагрузочные пробы
а. ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия). Эффективный и сравнительно недорогой метод для массовых обследований. Показания:
1) диагностика стенокардии напряжения;
2) оценка риска осложнений;
3) оценка эффективности лечения.
Если нагрузка на тредмиле или велоэргометре невозможна (например, при парезах ног и артритах), то проводят фармакологические пробы или ручную эргометрию. Критерии резко положительной пробы (высокий риск осложнений) следующие.
1) Неспособность достичь уровня потребления кислорода і 6,5 метаболического эквивалента (метаболический эквивалент — это потребление кислорода в условиях основного обмена, составляет около 3,5 мл/мин/кг).
2) Неспособность достичь ЧСС 120 мин–1.
3) Депрессия сегмента ST > 2 мм.
4) Депрессия сегмента ST в течение 6 мин после прекращения нагрузки.
5) Депрессия сегмента ST в нескольких отведениях.