Малые критерии:

предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания;

лихорадка выше 38°С;

сосудистые поражения (артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния);

иммунные нарушения (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор);

увеличение селезенки;

анемия со снижением уровня гемоглобина крови ниже 120 г/л.

Достоверным ИЭ считается, если представлены 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых, или 5 малых.

Основные признаки и осложнения ИЭ:

общая интоксикация - 81%;

бледножелтушная или бледная окраска кожных покровов - 83%;

потливость - 70%;

анемия - 80%;

лейкоцитоз или лейкопения - 71%;

высокая СОЭ - 90%;

температура тела более 37,5°С нередко с суточными колебаниями более 1°С - 57%;

изменение тонов сердца с появлением или изменением характера шумов в проекции клапанов - 69%;

миокардит - 30%;

упорная тахикардия - 62%;

эмболии, инфаркты - 52%;

гепатоспленомегалия - 62%;

гломерулонефрит - 56%;

артралгии - 27%;

петехиальная или геморрагическая сыпь - 20%.

Необходимо обратить внимание на ознобы разной степени и профузную потливость. Нормализация температуры тела наступает в среднем спустя 2 недели после начала антибиотикотерапии, у больных пожилого возраста температура тела может быть нормальной.

Лечение ИЭ

ИЭ всегда требует антибактериальной терапии, хотя среди его возбудителей возрастает число представителей, резистентных к стандартным схемам лечения. Даже Streptococcus нередко оказываются резистентны к пенициллинам, на долю метициллинрезистентных стафилококков, при которых требуется применение ванкомицина, сегодня приходится почти треть всех причин нозокомиальных инфекций. Более того, в настоящее время появились штаммы с множественной лекарственной устойчивостью, в том числе резистентные к ванкомицину. Если возбудитель идентифицировать не удалось или подозревают микроорганизм, всегда дающий отрицательный результат при бактериологическом исследовании, требуется весьма агрессивная схема антибактериальной терапии (гликопептид + аминогликозид). Особенно трудно лечится ИЭ, связанный с новыми возбудителями, например Legionella spp., Tropherema whippelii, Chlamydia spp.

Следует помнить, что длительное неадекватное применение антибиотиков не гарантирует полного излечения, оно способствует формированию штаммов микроорганизма со множественной лекарственной устойчивостью. Кроме того, при формировании порока сердца с последующими гемодинамическими нарушениями возможности консервативного лечения резко снижаются по сравнению с таковыми при хронической сердечной недостаточности, обусловленной другими причинами. Стандартные схемы лечения (ингибитор АПФ + кардиоселективный β-адрено-блокатор + диуретик) в этой ситуации наименее эффективны. В целом хроническую сердечную недостаточность, обусловленную клапанным пороком сердца, рассматривают как одну из наиболее прогностически неблагоприятных. В связи с этим нередко обосновано раннее хирургическое вмешательство, при митральной регургитации выживаемость пациентов максимальна, если оперативная коррекция проведена до увеличения размеров левого предсердия.

Особым показанием к оперативному вмешательству следует считать внесердечные проявления: поражение почек, эмболический инсульт, анемия, снижение массы тела. Очевидно, что именно после протезирования клапана можно с наибольшей вероятностью рассчитывать на их регресс, что и демонстрирует дальнейшее наблюдение за больными. Обсуждать целесообразность хирургического лечения следует у подавляющего большинства больных ИЭ.

До назначения антибиотика необходимо провести посевы крови на стерильность с целью выявления возможного возбудителя. Забор крови проводится из вены в течение часа трижды в два флакона (один флакон для аэробов, один - для анаэробов) на высоте подъема температуры тела или в ее начале. При отсутствии тяжелой интоксикации, прогрессирующего поражения клапанов, застойной сердечной недостаточности для увеличения высеваемости возбудителя (на 35%) антибактериальную терапию можно приостановить на 2-3 суток. В большинстве случаев антибактериальная терапия назначается до выявления возбудителя и является эмпирической.