Реферат: Инфекционный эндокардит: особенности течения, клиники и лечения
При выявлении возбудителя возможен другой подход к антибактериальной терапии
Таблица 1. Алгоритмы антимикробной терапии инфекционного эндокардита естественных клапанов
| Дополнительные условия | Стандартная терапия | Альтернативная терапия |
| До выделения возбудителя | Бензилпенициллин 20 млн ЕД/день (или ампициллин 12 г/день) в/в непрерывно или дозированно каждые 4 ч + оксациллин 2 г каждые 4 ч в/в + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в/м, в/в | Ванкомицин 15 мг/кг* каждые 12 ч в/в (не более 2 г/день) + гентамицин 1 мг/кг* каждые 8 ч в/м или в/в |
| S. viridans, S. bovis, пенициллин (S) | [Бензилпенициллин 12-18 млн ЕД/день в/в + гентамицин в/в (дозы см. выше)] 2 нед., или бензилпенициллин 18 млн ЕД/день в/в 4 нед., или цефтриаксон 2 г/день в/в 4 нед. | [Цефтриаксон 2 г/день в/в + гентамицин в/в (дозы см. выше)] 2 нед. При аллергии на пенициллин и цефтриаксон; ванкомицин (дозы см. выше) 4 нед. |
| S. viridans, S. bovis, пенициллин (I) | Бонзилпенициллин 18 млн ЕД/день в/в 4 нед. + гентамицин в/в 2 нед. | Ванкомицин (дозы см. выше) 4 нед. |
| Enterococcus, пенициллин (S), гентамицин (S) | [Бензилпенициллин 18 млн ЕД/день (или ампициллин 12 г/день) в/в + гентамицин в/в] 4-6 нед. | (Ванкомицин + гентамицин) 4-6 нед. |
| Enterococcus, пенициллин (S), гентамицин (R) | Бензилпенициллин 18-30 млн ЕД/день в/в 8-12 нед. или ампициллин 12 г/день в/в 8-12 нед. (излечение в 50% случаев) | При неэффективности пенициллинотерапии проводят хирургическое лечение |
| Enterococcus, пенициллин (R), гентамицин (S) | [Ванкомицин 15 мг/кг* каждые 12 ч в/в (не более 2 г/день) + гентамицин 1 мг/кг* каждые 8 ч в/в] 4-6 нед. | |
| S. aureus (MS) | Оксациллин 2 г каждые 4 ч в/в х 4-6 нед. + гентамицин в/в 3-5 дней (у наркоманов 2 нед.) | Цефазолин 2 г каждые 8 ч в/в 4-6 нед. + гентамицин в/в 3-5 дней, или ванкомицин (дозы см. выше) 4-6 нед. |
| S. aureus (MR) | Ванкомицин (дозы см. выше) 4-6 нед. Добавление рифампицина не имеет преимуществ перед монотерапией ванкомицином (Arch. Intern. Med. 1991; 115: 674) | |
| НАСЕК | Цефтриаксон 2 г/день в/в 4 нед. | [Ампициллин 12 г/день в/в (непрерывно или дозированно каждые 4 ч) + гентамицин в/в, в/м (дозы см. выше)] 4 нед. |
* Под контролем клиренса креатинина (>/=80 мл/мин) (S) - чувствительные; (I) - слабочувствительные; (R) - резистентные (MS) - метициллинчувствительные; (MR) - метициллинрезистентные НАСЕК, H. parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella,Kingella.
Таблицa 2. Алгоритмы антимикробной терапии инфекционного эндокардита искусственных клапанов
| Дополнительные условия | Стандартная терапия | Альтернативная терапия |
| До выделения возбудителя | Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч в/в (не более 2 г/день) + рифампицин 600 мг внутрь | При нарастании сердечной недостаточности решать вопрос о хирургическом лечении |
| S. epidermidis | [Ванкомицин (дозы см. выше) + рифампицин 300 мг каждые 8 ч внутрь] 6 нед. + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в/в 2 нед. | Если in vitro стафилококк чувствителен к метициллину, ванкомицин заменяют на оксациллин (2 г каждые 4 ч в/в) |
| S. aureus (MS) | (Оксациллин 2 г каждые 4 ч в/в + рифампицин 300 мг каждые 8 ч внутрь) 6 нед. + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в/в 2 нед. | |
| S. aureus (MR) | [Ванкомицин в/в + рифампицин внутрь] 6 нед. + гентамицин в/в 2 нед. (дозы см. выше) | |
| S. viridans, Enferococcus | См. таблицу 1. | |
| Enterobacteriacea | В/в [аминогликозиды1 + антисинегнойные пенициллины2 (или цефтриаксон 2 г/сут., или ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 ч], или тиенам (или меропенем) 0,5 г каждые 6 ч. Продолжительность лечения не менее 4-6 нед. | |
| P. aeruginosa | В/в [тобрамицин 2 мг/кг - ударная доза, затем 1,7 мг/кг каждые 8 ч (или до 7 мг/кг/день однократно) + цефтазидим (или цефепим) 2 г каждые 12 ч (или антисинегнойные пенициллины)] или тиенам (или меропенем) 0,5 г каждые 6 ч. Антибиотикотерапию необходимо сочетать с хирургическим лечением | Теоретически возможна замена тобрамицина на ципрофлоксацин (400 мг каждые 12 ч в/в), однако клинических наблюдений недостаточно. Добавление рифампицина (600 мг каждые 8 ч внутрь к комбинации тобрамицина с антисинегнойными пенициллинами усиливает синергический эффект (Antimicrob. Agents Chemother. 1992; 36: 620-5) |
| Candida, Aspergillus | Амфотерицин В (0,6 мг/кг/день в/в 7 дней, затем 0,8 мг/кг/день 2 раза в нед.6-10 нед. после операции) + флюконазол 200 мг/день в/в не менее 2 нед. | В связи с высокой смертностью показано хирургическое лечение |
1 Гентамицин 2 мг/кг - ударная доза, затем 1,7 мг/кг каждые 8 ч (или 5,1 мг/кг/день однократно); нетилмицим 2 мг/кг/день каждые 8 ч (или 6,5 мг/кг/день однократно); амикацин 7,5 мг/кг/день каждые 12 ч (или 15 мг/кг/день однократно) 2 Тикарциллин/клавуланат 3,1 г каждые 6 ч; пиперциллин/тазобактам 3,375 г каждые 6 ч. (MS) - метициллинчувствительные; (MR) - метициллинрезистентные.
Особое место тейкопланина
В последние годы в лечении ИЭ главным образом применяется новый высокоэффективный гликопептидный антибиотик тейкопланин. Проведенные в разные годы в странах Европы исследования по лечению ИЭ тейкопланином показали его высокую эффективность и преимущества перед многими другими антибиотиками. Показания к его назначению: тяжелые инфекции, вызванные чувствительными к тейкопланину грамположительными микроорганизмами, в том числе резистентными к метициллину, цефалоспоринам и карбапененам. Прежде всего при ИЭ, сепсисе/септицемии, остеомиелите, инфекциях дыхательных путей, кожи и мягких тканей, мочевых путей, перитоните, ассоциирующимся с хроническим перитонеальным диализом, псевдомембранозном колите (внутрь).
Преимущества тейкопланина состоят в высокой активности в отношении проблемных резистентных грамположительных патогенов и уникальной фармакокинетике, дающих возможность вводить его один раз в сутки внутривенно и внутримышечно. Тейкопланин имеет отличный профиль безопасности: низкую нефротоксичность и ототоксичность, не вызывает "синдрома красного человека", нет необходимости в мониторинге плазменных концентраций, возможна комбинированная терапия. Хорошо проникает внутрь клеток (нейтрофилов). Его можно использовать на дому (в амбулаторных условиях).
Клиническая эффективность тейкопланина:
сепсис - 65-100%;
инфекции кожи и мягких тканей - 59-100%;
инфекции нижних дыхательных путей - 68-100%;
инфекции, вызванные St. аureus - 82-88%.
Дозировки тейкопланина у взрослых: 1-й день - 6 мг/кг (400 мг) 2 раза в сутки, со 2-го дня - 400 мг 1 раз в сутки при почечной недостаточности и никаких корректировок доз до 4-го дня. При лечении больных с ожогами и ИЭ, вызванным St. аureus, поддерживающую дозу увеличивают до 12 мг/кг (800 мг/кг).
Тейкопланин активнее других гликопептидов в отношении St. аureus в 2-4, Streptococcus. spp. (включая S. pneumoniae) - в 4-8, Enterococcus faecalis, E. faecium - в 4-8, Peptostreptococcus spp., Clostridium difficile, C. perfringens, Propionibacterium spp. - в 2-8, St. haemolyticus - в 2-4 раза.
Кроме антибактериальных препаратов, в терапию ИЭ необходимо включать низкомолекулярные гепарины, дезагреганты, проводить дезинтоксикацию, энтеросорбцию, при необходимости плазмоферез.
При отсутствии эффекта консервативной терапии в течение двух недель необходима консультация кардиохирурга о решении вопроса об оперативном лечении. Достоверным и доступным в клинической практике критерием эффективности антибактериальной терапии ИЭ является исчезновение вегетаций на клапанах и других структурах эндокарда при ультразвуковом исследовании сердца.
Литература
1. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты. - М., 2002. - 214 с.
2. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит. - М., 1997. - 94 с.
3. Тареев Е.М. Основы нефрологии. - М., 1972. - 280 с.