Реферат: История болезни - Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетрасиндромом
Ф.И.О.
Возраст
Пол
Национальность
Место работы
Домашний адрес
Дата поступления в клинику
ЖАЛОБЫ
На слабость в руках, онемение в кисти, похудение, простреливающие боли в правой ноге, левой руке. Парастезии по типу «ползания мурашек» в верхних и нижних конечностях.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Болеет в течение 1-1,5 лет, заболевание началось с правой руки. Медленно прогрессирует.
RT шейного отдела спинного мозга от 7.03.00, межпозвонковая грыжа С4-С5 (4 мм), с наличием диско-медуллярного конфликта, частичный листез С3 кпереди, стенозирование позвоночного канала на уровне С4-С6.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился в срок. Родовых травм не было. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Условия быта оценивает как хорошие, питание адекватное.
Курит в течение 15 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день. Употребление наркотиков, злоупотребление спиртными напитками отрицает.
Туберкулез, гепатит, венерические и онкологические заболевания у себя и своих близких отрицает. 10 лет назад был передний вывих левого плеча. В 1992 г перенёс воспаление лёгких.
До ухода на пенсию работал водителем.
Аллергоанамнез не отягощён.
Наследственность не отягощена.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица живое. Телосложение пропорциональное. Рост 167 см, вес 62 кг.
Индекс Кетле = вес/рост(м2 ) = 62/1,672 22,2 (недостаточная масса тела: N = 23-25)
Кожные покровы телесного цвета, эластичные, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, язв, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет.
Ногти обычной формы и цвета, неломкие, гладкие, слегка мутные.
Сыпи нет.
Слизистая оболочка рта розового цвета, влажная, патологических образований и высыпаний нет.
Отеков нет.
Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей, жировиков нет.
Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.
Развитие мышечной системы умеренное. При пальпации мышцы безболезненные. Отмечается гипотрофия мышц верхних конечностей (больше справа), гипотрофия мелких мышц кистей, тенара и гипотенара. На правой руке отмечается неполная контрактура V пальца, невозможность полного разгибания при активных и пассивных движения.
Походка нормальная. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Отмечается ограничение движения в шейном отделе позвоночника, больше при повороте в правую сторону.
На момент осмотра температура тела 36,8 С0 .
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--