Реферат: История болезни - Инфекционные болезни острый гепатит В
7. Предварительный диагноз.
Учитывая цикличность заболевания с инкубационным периодом , продромальным длительностью 15 дней, сопровождавшимся астеновегетативным (быстро уставал, даже после небольшой физической нагрузки, постоянно ощущал общую слабость, плохо спал, стал раздражителен, часто болела голова, стал отмечать ухудшение зрения, периодически носовое кровотечение до 4-х раз, небольшого количества), диспепсическим (обострились все запахи вокруг, во время еды резкие запахи вызывали отвращение к ней, иногда появлялась тошнота) синдромами, желтушным периодом с синдромом поражения печени и холестазом (желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание кала, увеличение размеров печени, до 14х10х9 см по Курлову, с заострённым краем, плотно-эластичной консистенции, чувствительным при пальпации, а так же увеличение селезёнки до размеров 10х8 см по Курлову), принимая во внимание данные эпидемиологического анамнеза (систематически внутривенно принимает наркотики (введение эфедрина), в сентябре 1998 года – протезирование зубов; постоянного полового партнёра не имеет, достаточно регулярно бывают случайные половые связи. Контакт с больными острым вирусным гепатитом В. Выпивает, курит с 10 лет, так же имеет место анашакурение), результаты исследования объективного статуса (интенсивная желтушность кожи, склер и слизистых; при поверхностной пальпации живота мышечная защита в правом подреберье, чувствительность в эпигастрии, умеренная болезненность в правом подреберье. При глубокой пальпации: край печени острый, ровный, плотноэластичный, чувствительный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Желчный пузырь не пальпируется, положительный симптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья.
Перкуторно: увеличение печени 14/3х10х9 см и селезёнки 10х8 см. Кал светлый. Моча тёмная.) можно выставить предварительный диагноз:
"вирусный гепатит с парентеральным механизмом инфицирования ( B,C,D или G), желтушная форма, средней степени тяжести ".
При объективном обследовании имеются признаки холецистита, что позволяет вынести его в сопутствующий диагноз.
План обследования.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи
3. RW
4. АТ к ВИЧ
5. Биохимический анализ крови
6. Химико-токсикологическое исследование
7. Копрологическое исследование
8. Анализ мочи по Нечипоренко
9. Кровь на группу и резус-фатор
10. Диастаза мочи
11. Исследование крови на содержание глюкозы и холестерина
12. Коагулограмма в динамике
13. Кровь на специфические маркеры гепатита (анти- HEV , анти- HAV, анти- HDV , анти- HCV, HBsAg, HBcorAg, HBeAg)
14. УЗИ - ЖКТ
15. Консультация норколога
Результаты обследования.
· Общий анализ крови 26.04.99 г.
| Эритроциты | 4,5 х 10 12 г / л |
| Гемоглобин | 147 г/л |
| Цветной показатель | 0.97 |
| Тромбоциты | |
| Лейкоциты | 5,6 х 10 9 г/л |
| Базофилы | --- |
| Эозинофилы | 3 % |
| Нейтрофилы : Миэлоц . | --- |
| Юные | --- |
| Палочкоядерные | 1 % |
| Сегментоядерные | 45 % |
| Лимфоциты | 47 % (норма 18-40%) |
| Моноциты | 3 % |
| Индекс сдвига | 1 |
| СОЭ | 3 мм/час |
Лимфоцитов- 47% В периферической крови выявляется лимфоцитоз, обусловленный вирусным поражением организма.
Общий анализ мочи (26.01.99):
· Общий анализ мочи 14.04.99 г.
Цвет тёмно-жёлтый
реакция кислая
удельный вес 1014