Реферат: История болезни - хирургия (острый холецистит)

ПРЕДВАРИТЕЛБНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на чувство горечи во рту, изжогу, тошноту, неоднократную рвоту, боли в правом подреберье, носившие острый, колющий характер с иррадиацией в эпигастральную область, купировавшиеся инъекционным введением магнезии, положительные сиптомы Ортнера, Мюсси, Мёрфи; поставлен предварительный диагноз – острый холецистит.

План Обследования.

1. Общий анализ мочи + a-амилаза мочи + ацетон;
2. Общий анализ крови;
3. Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT;
4. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);
5. УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочная железа, почки) ;
6. ЭФГДС;
7. RW, ВИЧ, Hbs-АГ;
8. Сахарный профиль;
9. ЭКГ;
10. Флюорография грудной клетки;

План лечения

1. Хумулин – 6 Ед. 4 раза в сутки (9-14-18-22) п/к;

2. Спазмолитики (Но-шпа; Платифиллин; Папаверин);

3. Аналгетики ненаркотические (Анальгин + Димедрол; Баралгин) при болях;

4. S. NaCL 0,9% - 400,0 + S.Novocaini 0,25%-100,0 – в/в капельно;

5. Местно на область желчного пузыря – холод;

6. Ограничить приём пищи, щелочное питьё;

7. Антацидные препараты (Альмагель А по 1 ст. ложке 3 раза в день);

Планируется выполнение плановой операция холецистоэктомии

Данные лабораторных и инструментальных исследований

УЗИ брюшной полости от 7/IV/2001

Почки средних размеров, почечные синусы расширены, повышенной эхогенности. Заключение: Эхографическая картина хронического пиелонефрита.

УЗИ брюшной полости от 7/IV/2001 Cito!

Печень увеличена, диффузно – неоднородной структуры.

Pancreas: головка 3,9 см, тело 1,7см, хвост 2,2 см; неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна.

Желчный пузырь размером 8,5x3,3 см стенка тонкая, в просвете яркие эхогенные образования до 0,3 см и сгущенная желчь. Холедох не расширен

Заключение: Эхографическая картина о. Панкреатита, хр.калькулёзного холецистита, увеличение и дистрофические изменения печени.

Анализ мочи от 7/IV/2001

Цвет – жёлтый;

Прозрачность – полная;

Плотность –

Реакция - кислая;

Белок – ABS;

Глю – 4%;

Кетоновые тела - +++;

Эпителий – 3-5 в поле зрения;

Лейкоциты – до 30 в поле зрения;