Реферат: История болезни - нейрохирургия (межпозвоночная грыжа)
При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, безболезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной линии. Симптомы Ортнера, Кера отрицательны.
Перкуторно поперечник селезенки определяется между IX и XI ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки не пальпируется. Деятельность кишечника регулярна, запоров нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки.Отклонений в развитии наружных половых органов нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез 1500мл. Почки в горизонтальном и вертикальном положениях пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется.
6. Данные неврологического осмотра:
Общемозговые симптомы
Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и рвоты отсутствуют.
Ориентирована в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактна. Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.
Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка) отсутствуют.
Черепно-мозговые нервы
1 - Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
2 - Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами нет. Цвета различает четко.
3, 4, 6 - Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные, диаметр - 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию, аккомодацию живая.
5 - В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная) безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный тонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые.
7 - Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны, симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.
8 - Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.
9, 10 - Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет. Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети языка нет.
11 - Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой мышцы. Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание плеч, сближение лопаток. Затруднено поднимание руки выше горизонтали справа.
12 - Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания языка. Активные движения языка в полном объеме в разных направлениях.
Двигательная сфера
Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания.
Из-за боли ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила - 5 баллов. Рефлексы: сухожильные - с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленные, ахилловы; периостальные - карпорадиальный; кожные - брюшные, подошвенный - живые. Сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы левого коленного сустава снижен. Патологических рефлексов нет.
Чувствительная сфера
Боль ноющего характера в пояснице в проекции L4 – S1 позвонков, тянущая боль, иррадиирующая в правую ногу (по заднебоковой поверхности до голеностопного сустава). Температурная и тактильная чувствительность не нарушены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз.
Координаторная сфера
Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно. Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.
Речевая функция
Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню образования. Темп речи - обычный. Автоматическая речь не нарушена. Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного обычная. Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не нарушены.
Экстрапирамидная сфера
Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.
Вегетативная нервная система
Местный дермографизм - красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.