Реферат: История болезни - нейрохирургия (межпозвоночная грыжа)

Эритроцитов 1-2 в поле зрения

Гиалиновые цилиндры 0-1.

4. Магнитно-резонансная томография (23.10. 2000 ):

Обнаружена грыжа L₄ – L₅ ; L₅ - S₁ межпозвоночных дисков слева

10.Дифференциальный диагноз:

Грыжу L₄ – L₅ ; L₅ - S₁ межпозвоночных дисков следует дифференцировать с опухолью поясничного отдела.

При опухоли поясничного отдела развивается прогрессирующий вялый паралич нижних конечностей и наблюдается выпадение чувствительности с уровня сегмента, пораженного опухолью, чего нет у данной больной.

11. Окончательный диагноз:

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования, проведенных лабораторных и инструментальных исследований у больной установлен клинический диагноз:

Грыжа L₄ – L₅ ;L₅ - S₁ межпозвоночных дисков слева.

12. Лечение:

Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективного обследования, проведенных лабораторных и инструментальных исследований, установленый диагноз больной показано оперативное лечение. Согласие больной на операцию получено. Объем операции: Микродискэктомия L₄ – L₅ ; L₅ - S₁ межпозвоночных дисков слева.

Протокол операции (24.10.2000):

Микродискэктомия L₄ – L₅ ; L₅ - S₁ межпозвоночных дисков слева.

Положение больной на спине. Под внутривенным наркозом произведен разрез кожи и апоневроза над остистыми отростками L₄ – S_1, отделены околопозвоночные мышцы от дуг и остистых отростков. Вскрыта желтая связка, обнаружена грыжа диска L₄ – L₅ ; L₅ - S₁ . Корешок выделен и смещен медиально. Рассечено выпяченное фиброзное кольцо, грыжевое выпячивание удалено. Контроль на гемостаз. Сухо Послойно ушиты мягкие ткани. Дренаж в рану. Асептическая повязка.

.

13. Дневники:

Дата	Сведения
24.10.2000 .	Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Т – 36,5°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, посторонних шумов не выслушивается, PS- 68 уд/мин, АД-120/70 мм рт ст.. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Из послеоперационной раны по дренажу не значительное количество сукровичного отделяемого. Выполнена перевязка послеоперационной раны.
29.10.2000	PS-70 уд/мин ЧД-17 в минуту Т 36.6°С АД110/70 мм рт ст Жалобы на не значительные боли в области послеоперационной раны. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, мышечного напряжения нет. Печень по краю реберной дуги. Стул нормальный оформленный. Мочеиспускание в норме. По дренажу отделяемого нет. Дренаж удален Выполнена перевязка послеоперационной раны.

14. Эпикриз:

Больная Екатерина Михайловна 1979 г. рождения поступил в НИИ Нейрохирургии им Ромоданова с жалобами на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L₄ – S₁ позвонков. Болеет с 1998 года. Неоднократно лечилась консервативно.

В клинике на основании жалоб, данных объективного обследования, а также результатов инструментального исследования (МРТ) был поставлен диагноз: грыжа L₄ – L₅ ; L₅ - S₁ межпозвоночных дисков слева. Было произведено оперативное лечение (микродискэктомия L₄ – L₅ ; L₅ - S₁ межпозвоночных дисков слева). Послеоперационное течение благоприятное. Состояние улучшилось, исчезли боли в левой ноге и пояснице. В настоящее время продолжает лечение в клинике.