Реферат: История болезни - Оториноларингология (левосторонний хронический гнойный тип)
Гортаноглотка.
Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофирована. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник подвижный. ход в гортань свободный.
Гортань.
Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. Истинные голосовые связки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Голос глухой. Наружная польпация гортани безболененна, хруста хрящей не определяется.
Правое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход умеренно широкий. Патологического содержимого нет. Барабанная препонка мутная, утолщена, втянута, ограничена в подвижности. Световой выражен хорошо.
Левое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. В слуховом проходе гнойное отделяемое с запахом. Слуховой проход в костном отделе сужен за счетинфильтрации стенок слухового прохода. Обозримо обширная перфорация барабанной перепонки в натянутом и расслабленном отделах. В барабанной полости и аттике грануляции и холестеатомные массы.
Слуховой паспорт.
| Правое ухо | Тесты | Левое ухо |
| — | СШ | — |
| 0 | ШР, м. | 0 |
| 1 | РР, м | 0.5 |
| 7 | В, С128, 60'' | 4 |
| 11 | К, С128, 30'' | 7 |
| 9 | С2048, 40'' | 0 |
| = | W | = |
| — | Опыт Ринне, + | — |
| — | Опыт Желе, + | — |
— | Опыт Федериччи, + | — |
| Удлиннен | Опыт Швабаха | Удлиннен |
Вывод: Наблюдается понижение слуха по типу нарушения звукопроводящего аппарата.
Вестибулярный паспорт.
| Правое ухо | Тесты | Левое ухо |
| — | Субъективные ощущения | — |
| — | Спонтанный нистагм | — |
| — | Спонтанная реакция отклонения рук | — |
| Выполняет | Пальцеуказательная проба | Выполняет |
| Выполняет | Пальценосовая проба | Выполняет |
| Не нарушена | Реакция тонуса рук | Не нарушена |
| — | Адиадохокинез | — |
| Устойчив | Симптом ромберга | Устойчив |
| — | Спонтанное падение при повороте головы | — |
| Не нарушена | Походка с открытыми глазами | Не нарушена |
| Не нарушена | Походка с закрытыми глазами | Не нарушена |
| Выполняет | Фланговая походка | Выполняет |
| — | Фистульный симптом | — |
| I степень горизонтальный, живой, 30'' | Поствращательный нистагм | I степень горизонтальный, живой, 20'' |
| 1 | Защитные движения | 1 |
| 1 | Вегетативные реакции | 1 |
| Горизонтальный, среднеразмашистый75'' | Калорическая проба (нистагм) | Горизонтальный, среднеразмашистый75'' |
Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.
11. Дополнительные методы исследования.
а) Отомикроскопия
б) Ренгенография височной кости по Шюллеру и Майеру.
в) Пороговая тональная аудиомеирия в обычном и расширенном диапазоне частот.
г) Компьютерная томография височной кости.
12. Клинический диагноз.
Левосторонний хронический гнойный мезоэпитимпанит, с холестеатомой, грануляциями и кариесом. Правосторонний адгезивный отит.
13. Обоснование диагноза.
Диагноз поставлен на основании данных объективного исследования, также на основании проведенных тестов и проб, а также данные анамнеза (ухудшение слуха в левом и правом ушах, боль, гноеистечение из левого уха). Основой для постановки диагноза являются данные объективного исследования (В правом слуховом проходе гнойное отделяемое с запахом. Слуховой проход в костном отделе сужен за счетинфильтрации стенок слухового прохода. Обозримо обширная перфорация барабанной перепонки в натянутом и расслабленном отделах. В барабанной полости и аттике грануляции и холестеатомные массы. Левая барабанная препонка мутная, утолщена, втянута, ограничена в подвижности. Световой выражен хорошо.) Проведенные тесты и пробы ("--" Ринне, Желе, Фидериччи) свидетельствуют о локализации патологического процесса в системе звукопроведения.
14. План лечения.
Лечение хирургическое. Показана радикальная санирующая операция на ухе. Возможно проведение слуховосстанавливающей операции ( тимпонопластика, протезирование цепи слуховых косточек, мирингопластика ). В предоперационный период - промывание ушей раствором марганцовокислого калия, инсуфляция порошков.