Реферат: История болезни по эндокринологии

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный.

Эндокринная система

Осмотр: Щитовидная железа несколько увеличена, умственное и физическое развитие соответствует возрасту.

Пальпация: Пальпируется увеличенная щитовидная железа I ст. (по ВОЗ), подвижная, безболезненная, размер долей – 2-3 см. В правой доле – плотное образование размером до 1см.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая характерные жалобы больной (полидипсия, полиурия, нарастающая слабость), данные анамнеза и объективные данные можно предположить наличие поражения эндокринной системы (поражение островковой части поджелудочной железы и, по-видимому, щитовидной железы. На основании этого можно выделить ведущий синдром –

· Sd инсулиновой недостаточности.

Учитывая то, что заболевание началось остро (в течение 4 месяцев), появились признаки кетоацидоза (запах ацетона изо рта), возраст больной на момент дебюта заболевания, снижение массы тела – 13 кг за 4 мес, дефицит инсулина, скорее всего, абсолютный – вследствие аутоиммунного повреждения b-клеток pancreas, т.е. у больной – сахарный диабет I типа, подтип B (для этого подтипа характерно развитие заболевания в возрасте 30-40 лет, больной не вспоминает вирусную атаку непосредственно перед заболеванием диабетом). Аутоиммунное поражение связано с генетическим дефектом и часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Для подтверждения необходим анализ уровня ИРИ и С-пептида в крови. Ведущий Sd –

1.Sd абсолютной инсулиновой недостаточности.

2.Sd диабетической микроангиопатии

1.Диабетический рубеоз

2.Sd диабетической полинейропатии

3.Sd диабетической энцефалопатии

4.Sd гепатопатии

3.Sd гипотироза (?)

1.Зоб I степени с уплотнением в правой доле до 1 см

2.Макроглоссия с отпечатками зубов по краям

Гипотироз только предположительно – слишком мало клинических данных – требуется лабораторное подтверждение. Гипотироз может быть вследствие аутоиммунного тироидита – т.к. это заболевание часто сопутствует СД I типа, особенно подтипу B. Гепатопатия также часто сопровождает СД I типа, поэтому мы имеем право вынести ее в диагноз только на основании увеличения, но затем потребуется лабораторное и/или инструментальное подтверждение.

DS: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая микроангиопатия: полинейропатия, энцефалопатия, гепатопатия. Аутоиммунный тироидит, гипотироз легкой степени.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.Общий анализ крови – для оценки общего состояния больной

2.Биохимический анализ крови (+ гликозилированный HbA₁ (для оценки гликемии последние 3 месяца)

3.Гликемический профиль (для выявления периодов скрытой гипогликемии, подбора дозы инсулина, контроля эффективности лечения

4.Общий анализ мочи (глюкозурия, протеинурия – для оценки степени повреждения почек)

5.Суточная потеря белка

6.Анализ мочи на альбуминурию (в случае отсутствия протеинурии) ¹

7.Проба Реберга (каждую неделю – оценка степени повреждения почек (клубочковая фильтрация – показатель, который изменяется уже при минимальной нефропатии)

8.С-пептид (диф. диагностика СД I и II. ИРИ исследовать не имеет смысла, т.к. больной вводится инсулин)

9.T₃ , T₄ , ТТГ (выявление патологии щитовидной железы, оценка уровня поражения)

10. Анализ на АТ к тиреоглобулину и микросомальной фракции (подозрение на аутоиммунный процесс)

11. УЗИ органов брюшной полости (выявление гепатомегалии, изменения со стороны почек, pancreas)