Реферат: История болезни - терапия (неревматический миокардит)

Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Нервная система.

Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования у больного можно поставить клинический диагноз: миокардит (?), сердечная недостаточность второй Б степени.

План обследования

1. Клинический анализ крови – проводится с целью обнаружения лейкоцитоза, повышения СОЭ.

2. Биохимический анализ крови – обнаружения диспротеинемии (увеличение a, g глобулинов), увеличение уровня сиаловых кислот, появление СРБ, увеличение: АСАТ, КФК, АТ к миокарду, ревматический фактор.

3. Общий анализ мочи

4. ЭКГ – для выявления поражения миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости.

5. ЭхоКГ – для выявления дилятации камер сердца, гипокинезии стенок, снижения фракции выброса.

6. Ад

7. Копрограмма

8. Суточный диурез

9. Имунный статус

10. Реакция Вассермана, Ф – 50

11. Анализ крови на стерильность – для выявления микробного возбудителя.

12. Измерение t тела каждые 3 часа

13. Анализ крови на вирусы: прарагриппа, ECHO, Коксаки, энтеровирус.

14. Рентгенограма грудной клетки – для выявления дилятации камер сердца.

Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов.

Клинический анализ крови от 14.10.97г

Hb 160 г/л

Лейкоциты 7.5 10 12/л

Er – 5.0 10

ЦПК – 0,96

Палочк. - 4

Сегм. - 61

Лимфоциты 25