Реферат: История болезни. Желчно-каменная болезнь
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое, подкожная жировая клетчатка развита умеренно, рост 176 см, вес 95 кг. Наблюдается субиктеричность кожи и склер, тургор кожи сохранен, имеются послеоперационные рубцы по белой линии живота выше пупка (12 см, не спаянный с окружающими тканями, безболезненный, подвижный) и в правой подвздошной области (7 см, не спаянный с окружающими тканями, безболезненный, подвижный). Отеков не наблюдается. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, плотноэластической консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена. Кости и суставы не деформированы. Мышцы хорошо развиты, тонус нормальный.
Дыхательная система.
Дыхание нормальное, одышки не наблюдается, ЧДД 8 в минуту, тип дыхания брюшной. Грудная клетка нормостеническая, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, эластичная, болезненности при пальпации не наблюдается. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках. Перкуторно ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа 5см.
Нижние границы легких
| Топографические линии | Левое легкое | Правое легкое |
| Окологрудинная | - | 5 межреберье |
| Среднеключичная | - | 6 ребро |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Th XI | Th XI |
Активная подвижность нижнего края легких
| Топографические линии | Левое легкое | Правое легкое |
| Среднеключичная | - | 4 см |
| Средняя подмышечная | 6 см | 6 см |
| Лопаточная | 4 см | 4 см |
Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре области сердца и сосудов патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, нормальной высоты, силы, резистентности, площадью 1 см2 . Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет, ЧСС=PS=72 уд/мин. Перкуссия границ относительной тупости сердца: правая граница в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - 4 ребро. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических тонов и шумов нет. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Проба Штанге 50 секунд.
Органы пищеварения.
Слизистая оболочка ротовой полости обычной окраски, без дефектов и высыпаний, язык влажный, у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Перкуторно тимпанит, притупления в отлогих местах нет.
Перкуссия печени:
| Топографические линии | Верхняя граница | Нижняя граница | Размер печеночной тупости |
| Окологрудинная | 5 межреберье | 2 см ниже реберной дуги | 9 см |
| Среднеключичная | 6 ребро | по краю реберной дуги | 10 см |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 10 ребро | 11 см |
Размеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см
Перкуссия селезенки:
Верхняя граница 9 ребро
Нижняя 11 ребро
Размеры селезенки: верхненижний 6 см
переднезадний 8 см
При пальпации живот мягкий, наблюдается болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см; нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, при пальпации наблюдается болезненность; селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Мерфи положительный, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского – отрицательные.
При аускультации – перистальтические шумы.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснений, выпячиваний не выявлено. При перкуссии почки и мочевой пузырь не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное, больной легко вступает в контакт, правильно отвечает на вопросы, лабильности эмоций не наблюдается. Дермографизм розовый, ограниченный, быстро появляется, быстро исчезает. Рефлекс зрачков на свет D=S. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив.
Местный статус.
Слизистая оболочка ротовой полости обычной окраски, без дефектов и высыпаний, язык влажный, у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Перкуторно тимпанит, притупления в отлогих местах нет.
Перкуссия печени:
| Топографические линии | Верхняя граница | Нижняя граница | Размер печеночной тупости |
| Окологрудинная | 5 межреберье | 2 см ниже реберной дуги | 9 см |
| Среднеключичная | 6 ребро | по краю реберной дуги | 10 см |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 10 ребро | 11 см |
Размеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см
Перкуссия селезенки: верхняя граница 9 ребро
нижняя 11 ребро
Размеры селезенки: верхненижний 6 см
переднезадний 8 см
При пальпации живот мягкий, наблюдается болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см; нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, при пальпации наблюдается болезненность; селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Симптом Мерфи положительный, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского – отрицательные.
При аускультации – перистальтические шумы.
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больного на интенсивные распирающие боли в правом подреберье, распространяющиеся в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки и купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку; тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты; ощущение горечи, сухости во рту; анамнеза заболевания: появление подобных болей около 6 лет назад после физической нагрузки, после чего диагноз калькулезного холецистита был установлен при УЗИ, рецидивирующее течение заболевания с обострениями 1 раз в 1-2 года, сменяющимися периодами полного отсутствия симптомов; учащение обострений в 1999 году, появление постоянных интенсивных болей в правом подреберье с 7.10.99, сопровождавшихся подъемом температуры тела до 39°С с 10.10.99 по 13.10.99, в связи с чем больной был госпитализирован в клинику РГМУ; данных объективного обследования: субиктеричность кожи и склер, болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, положительный симптом Мерфи можно предположить у больного хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, осложнившийся холангитом, однако, учитывая наличие жалоб на тошноту, рвоту, приносящую облегчение, наличие в анамнезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей с сезонными обострениями весной и осенью, осложнившейся в 1976 году прободением, по поводу которого было произведено ушивание перфоративной язвы можно думать, что симптоматика обусловлена обострением язвенной болезни и рубцовыми изменениями в области большого дуоденального сосочка.
План обследования.