Реферат: Історія хвороби Гостра пневмонія нез ясованолї етіології
Клінічний діагноз:
Гостра первинна правобічна нижньодольова пневмонія нез’ясованолї етіології.
Загальні відомості про хворого( Praefacio ) .
Прізвище, ім'я, по батькові – Шегда Марія Михайлівна.
Вік-17 років. Професія та місце роботи – учениця 11 класу СШ №16.
Місце проживання – м. Тернопіль, вулиця Пилипа Орлика, 4/112
Дата госпіталізації - 27. 02. 2001 року.
Ким направлений - поліклініка №2, дільничий лікар-терапевт.
Діагноз закладу, що направляє хворого – вірусний гепатит А.
Клінічний остаточний діагноз –Вірусний гепатит А, жовтянична форма, гострий перебіг, легкого ступеня важкості.
Скарги хворого на день курації.
Хвора скаржиться на загальне виснаження, втрату зацікавленості до життя, відсутність сил, загальну слабість, зниження пам’яті, сонливість мерзлякуватість, відразу до їжі, непостійну нудоту, закрепи, дуже сильне схуднення, неможливість фізичної роботи та ходьби через надмірну втому.
Історія розвитку теперішньої хвороби.
Перші ознаки хвороби з'явились 6 років тому через 1,5 міс після пологів: зникло молоко в грудях, не відновився менструальний цикл. Протягом наступних 6-ти міс наступило різке схуднення (на 19 кг), зник статевий потяг, прогресивно наростали загальна слабкість, втомлюваність, втрата фізичної працездатності; зменшилися в розмірах молочні залози, зникло волосся в пахвинній ділянці, шкіра втратила еластичність, набула жовтуватого відтінку. Із даного приводу хвора була госпіталізована до Тернопільської міської лікарні №2, де на основі клінічного, лабораторно-інстументального обстеження та результатів радіоімунологічного визначення вмісту адренокортикотропного, тиреотропного, соматотропного гормонів в крові (Львівський обласний діагностичний центр, 1995) - різке зниження їх вмісту, було поставлено діагноз післяродового пангіпопітуїтаризму і призначено постійне замісне лікування, ефективність котрого була помірною (слабкість та втомлюваність зменшилися, зросла рухова активність, проте маса тіла збільшилася лише на 4 кг, менструальний цикл та статевий потяг не відновилися). Після виписки хвора приймала ліки нерегулярно (при покращенні стану припиняла прийом). Стан періодично погіршувався, що співпадало з застудами, психоемоційними стресами; госпіталізувалася протягом вказаного часу хвороби 4 рази (ще 3 рази – до ТМЛ №2 та один раз – до ТОКЛ).
Теперішній госпіталізації передувало припинення прийому ліків протягом 13 днів; наступило різке погіршення стану: повністю зник апетит, через надмірну втому стало неможливим самообслуговування. Зранку 18.05.2001 хвора доставлена до ТМЛ №2.
Анамнез життя хворого.
Хвора народився 3.10.1972 р. в місті Тернополі в сім’ї робітників. В дитинстві розвивалася нормально, в задовільних матеріально-побутових умовах. У 7 років пішла у середню школу №16, після закінчення якої навчалася на курсах перукарів. Менструальна функція – з 12 років; цикл із початку був регулярний, до пологів загальна його тривалість – 28 днів, тривалість кровотечі – 5 днів, кількість кров'янистих виділень 140 мл, загальних та місцевих розладів, пов'язаних із оваріально-менструальним циклом, не відмічалося. Остання менструальна кровотеча мала місце літом 1994 року.Хвора перенесла 1 вагітність, котра перебігала без ускладнень. Під час вагітності перебувала на спостереженні в жіночій консультації, дородові патронажі проводилися вчасно. Пологи відбулися в терміні 39-40 тиж в задньому виді потиличного передлежання, їх загальна тривалість 9 год, тривалість безводного періоду – 1,5 год. Нороджений хлопчик без ознак асфіксії та вад розвитку. Ускладнень в пологах не було, загальний об’єм крововтрати 200 мл. Післяпологова інволюція статевих органів – згідно норми. Лактація – достатня з 3-го дня після народження дитини, припинилася різко в терміні 1,5 міс після пологів. Хвора проживає в задовільних житлово–побутових умовах, харчується нерегулярно (через відсутність апетиту).
У період із 4 до 9 років перенесла кір, вітрянку, що перебігали типово, без ускладнень. Контакт із туберкуьозними, інфекційними хворими заперечує. Фактори ризику СНІДу заперечує. Оперативні втручання, гемотрансфузії хворій не проводилися. Статеві зносинивостаннє в 1995 році. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжливий.
Об’єктивне обстеження хворого.
Загальний огляд. Загальний стан хворої важкий, хвора апатична, контакту доступна формально, займає пасивне положеня в ліжку. Будова тіла нормостенічна, стан живлення вкрай незадовільний - кахексія. Зріст-166 см, вага – 38 кг. Температура тіла - 36,0С°.
Обличя зморшкувате,вираз страждальницький, очні яблука займають правильне положення, впалі, ретробульбарна жирова клітковина відсутня, повіки без патологічних змін, очні щілини симетричні, відкриті, ізокорія, акомодація та конвергенція збережені, проте сповільнені, пряма та співдружня реакція зіниць на світло не порушені, диплопія відсутня; кон'юнктиви вологі, кільце Кайзер-Флейшера (навколорайдужковий жовто-зелений обідок - патогномонічний симптом гепатоцеребральної дегенерації Коновалова-Wilson) відсутнє. Ніс звичайної величини, правильної форми. Дихання через ніс вільне. При пальпації і перкусії кореня носа, ділянок проекції гайморових і лобних пазух болючість не спостерігається .
Вуха: чисті, виділення із зовнішніх слухових ходів відсутні, при натискуванні на tragus та соскоподібний відросток болючості немає. Слух на шепітну та голосну мову не порушений.
Шкірні покриви: шкіра на тілі суха, зморщена, блідо-жовтого воскового забарвлення, еластичність її втрачена; крововиливів, розчухів, пролежнів, інших первинних та вторинних елементів висипу не виявлено. Волосся на голові дуже рідке, ламке, сухе, брови майже відсутні; волосяний покрив в пахвинній ділянці відсутній. Нігті тьмяні, крихкі, помітна поздовжня посмугованість. Слизові оболонки губ, ротової порожнини помірно вологі, без висипань .
Підшкірно-жирова клітковина рівномірно відсутня на всьому тілі. Набряки, ущільнення шкіри відсутні.
Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються вжодній із анатомічнох ділянок.
Молочні залози – атрофовані, ареоли, навколососкові ділянки, шкіра залоз – без візуальних та пальпаторних відхилень. Ущільнення в залозах не виявлені.
М’язи розвинені вкрай слабко, при пальпації не болючі, без ущільнень. М’язевий тонус майже відсутній. Кістки симетричні, форма черепа нормальна, без наявності кісткових дефектів та шрамів. Патологічні викривлення хребта відсутні, пальці із формою “барабанних паличок” не спостерігається . Грудна клітка, таз, кінцівки нормальної форми. Болючість при пальпації і перкусії кісток не спостерігається. Окістя без нерівностей і потовщень. Суглоби нормальної конфігурації, болючість при пальпації і рухах відсутня. Об’єм активних і пасивних рухів у суглобах у повному обсязі.
Дихальна система . Дихання через ніс вільне, виділення з нього відсутнє, кашель не спостерігається. Голос тихий, за тембром близький до шепітного, пальпація гортані неболюча. Грудна клітка нормостенічпого типу (надчеревний кут 90°), над- і під ключичні ямки через відсутність підшкірно-жирової клітковини виражені надмірно, лопатки займають крилоподібне положення (симптом атрофії м’язів плечового поясу). Міжреберні проміжки звичайної ширини, хребет без паталогічних викривлень. Розширення поверхневих вен в ділянці грудної клітки не спостерігається. Обидві половини грудної клітки симетрично буруть участь в акті дихання, тип дихання змішаний, частота дихальних рухів – 19/хв. Дихання ритмічне, середньої глибини. При пальпації болючість в ділянці грудної відсутня, грудна клітка еластична. Шум тертя плеври не відчувається. Голосове тремтіння симетричне. При порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук на всьому протязі, над простором Траубе збережений тимпанічний звук. При топографічній перкусії верхівки легень знаходяться на 3 см вище ключиць спереду та на рівні СVII ззаду; поля Креніга шириною 6 см . Нижня межа легень за даними топографічної перкусії:
Топографічні лінії | Справа | Зліва |
| Пригрудинна лінія | П’яте міжребер’я | П’яте міжребер'я |
| Середньоключична лінія | Шосте ребро | Шосте міжребер'я |
| Передня пахвова лінія | Сьоме ребро | Сьоме міжребер'я |
| Середня пахвова лінія | Восьме ребро | Восьме міжребер'я |
| Задня пахвова лінія | Дев'яте ребро | Дев'яте міжребер'я |
| Лопаткова лінія | Десяте ребро | Десяте міжребер'я |
| Прихребцева лінія | Остистий відросток XI грудного хребця | Остистий відросток XI грудного хребця |
Активна екскурсія легень по задній пахвинній лінії справа – 6 см, зліва – 6 см. При аускультації над легенями підсилене везикулярне дихання. Шум тертя плеври не вислуховується, бронхофонія симетрична.
Серцево-судинна система . Пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 58 за хвилину; ритмічний, зниженого напруження і наповнення, малий. Видима пульсація передньої черевної стінки. Артеріальний тиск систолічний 70 мм. рт. ст., діастолічний 40 мм. рт. ст. Варикозно розширені вени на шиї, грудній клітці, передній черевній стінці відсутні. Проби Троянова-Тренделенбурга, Претта, Дельбе-Пертеса негативні. Ущільнень і болючості по ходу вен нижніх кінцівок немає, видима венозна пульсація не спостерігається. В ділянці серця серцевий горб та інші деформації відсутні. Верхівковий поштовх локалізується у лівому міжребер’ї на 1, 5 см медіальніше середньо-ключичної лінії, позитивний, займає зменшену площу (до 1 см2 ), слабкорезистентний, зниженої величини.
Перкуторно межі відносної серцевої тупості:
| Права | На 1см вправо від зовнішнього краю грудини |
| Ліва | На рівні п’ятого міжребер’я медіальніше на 1см від лівої середньо-ключичної лінії |
| Верхня | Верхній край третього лівого ребра по парастернальній лінії. |
Межі абсолютної серцевої тупості:
| Права | Лівий край грудини |
| Ліва | На 2 см вправо від лівої середньо-ключичної лінії |
| Верхня | Четверте ліве ребро по лівій парастернальній лінії |
Ширина судинного пучка складає 5 см, його межі відповідають правому і лівому краю грудини.
При аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 58 за хвилину. Вислуховується два тони. Перший тон глухий, найкраще прослуховується на верхівці серця. Другий тон найкраще вислуховується на основі серця, різко приглушений, симетричний з обох сторін, розщеплення та роздвоєння тонів не спостерігається; шуми серця, шум тертя перикарду та плевроперикардіальний шум відсутні.
--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--