Реферат: Історія хвороби Гостра пневмонія нез ясованолї етіології
Живіт впалий, пупок нормальний, вип'ячування в ділянці слабких місць черевної стінки (пахова та стегнова ділянки, пупок та біла лінія живота, спігелієва лінія, трикутник Пті з обидвох сторін), розширення підшкірних вен в ділянці живота не спостерігається. Видима на око перестальтика відсутня, рубці, висипання, гіперпігментація шкірних покривів ділянки живота відсутня. Передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації болючість, напруження м’язів передньої черевної стінки не виявлено. Симптоми подразнення очеревини негативні. Розходження прямих м’язів живота, опухи передньої черевної стінки не спостерігаються.
При глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско сигмовидна кишка промацується у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2 см, не болючого, який легко зміщується і не бурчить, рідко перистальтує. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, щільноеластична, у вигляді циліндра, розширеного донизу діаметром 2-3 см, не болюча, слаборухома, бурчить. Хробакоподібний паросток не пальпується. Кінцевий відділ клубової кишки пальпаторно виявляється у вигляді м’якого, легко перистальтуючого, пасивно рухомого циліндра товщиною в мізинець. Висхідна, поперечна і низхідна ободова кишка пальпується у вигляді неболючих, рухомих циліндрів помірної щільності, які не бурчать і помірно перистальтують, товщиною 2,5-3 см. Пальпаторно нижня межа шлунка визначається на 2-3 см вище пупка по обидва боки від серединної лінії. В ділянці передньої стінки шлунка, великої та малої кривизни ущільнень, пухлин не виявлено. Воротар знаходиться справа від серединної лінії, на 3 см вище пупка, у вигляді тяжа, який перистальтує, не болючий.
Селезінка та підшлункова залоза пальпаторно не знайдені.
Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається. При пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки заокруглений, м’який, неболючий, поверхня органу гладка.
Розміри печінки за даними перкусії по Курлову: середньоключична лінія- 8см, передня серединна лінія – 7 см., ліва реберна дуга – 6 см.
Жовчний міхур не пальпується, ділянка проекції не болюча. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя, Кера, Яновера діафрагмальний симптом Георгієвського-Мюссі негативні.
Випорожнення: частота – 1 раз на 3-4 доби, сформовані, без домішок крові та слизу.
Сечовидільна система. Частота сечопуску 3 рази на добу, дизуричні явища відсутні. Вибухання ділянок нирок, гіперемія шкірних покривів в цій області, болючість відсутні. Нирки – вдалося пропальпувати нижні полюси обидвох нирок, вони нерухомі, неболючі. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур за даними перкусії не виступає над лобковим симфізом.
Ендокринна система. Щитовидна залоза не пальпується, екзофтальм відсутній. Вторинні статеві ознаки відсутні. Менструальна функція відсутня.
Нервова система і органи чуття. Розумовий розвиток нормальний, пам'ять знижена. Хвора контакту досяжна формально, при обстеженні пасивна, розмовляє неохоче. Больова, температурна, тактильна чутливість збережена, корнеальний, глотковий, біципітальний, колінний, ахіловий, черевні рефлекси збережені, симетрично знижені; паралічі, парези відсутні. Сон – добова тривалість 14-16 год. Координація рухів у нормі. Менінгеальні симптоми, симптоми Бабінського, Гордона, Опенгейма, Россоллімо негативні. Нюх, смак, зір, слух збережені.
Попередній діагноз.
Враховуючи:
- скарги хворої на загальне виснаження, втрату зацікавленості до життя, відсутність сил, загальну слабість, зниження пам’яті, сонливість мерзлякуватість, відразу до їжі, непостійну нудоту, закрепи, дуже сильне схуднення, неможливість фізичної роботи та ходьби через надмірну втому;
- анамнез хвороби:Перші ознаки хвороби з'явились 6 років тому через 1,5 міс після пологів: зникло молоко в грудях, не відновився менструальний цикл. Протягом наступних 6-ти міс наступило різке схуднення (на 19 кг), зник статевий потяг, прогресивно наростали загальна слабкість, втомлюваність, втрата фізичної працездатності; зменшилися в розмірах молочні залози, зникло волосся в пахвинній ділянці, шкіра втратила еластичність, набула жовтуватого відтінку. Із даного приводу хвора була госпіталізована до Тернопільської міської лікарні №2, де на основі клінічного, лабораторно-інстументального обстеження та результатів радіоімунологічного визначення вмісту адренокортикотропного, тиреотропного, соматотропного гормонів в крові (Львівський обласний діагностичний центр, 1995) - різке зниження їх вмісту, було поставлено діагноз післяродового пангіпопітуїтаризму і призначено постійне замісне лікування, ефективність котрого була помірною (слабкість та втомлюваність зменшилися, зросла рухова активність, проте маса тіла збільшилася лише на 4 кг, менструальний цикл та статевий потяг не відновилися). Після виписки хвора приймала ліки нерегулярно (при покращенні стану припиняла прийом). Стан періодично погіршувався, що співпадало з застудами, психоемоційними стресами; госпіталізувалася протягом вказаного часу хвороби 4 рази (ще 3 рази – до ТМЛ №2 та один раз – до ТОКЛ). Теперішній госпіталізації передувало припинення прийому ліків протягом 13 днів; наступило різке погіршення стану: повністю зник апетит, через надмірну втому стало неможливим самообслуговування, зранку 18.05.2001 хвора доставлена до ТМЛ №2;
- результати об'єктивного обстеження: з агальний стан хворої важкий, хвора апатична, контакту доступна формально, займає пасивне положеня в ліжку; будова тіла нормостенічна, стан живлення вкрай незадовільний – кахексія, зріст-166 см, вага – 38 кг,температура тіла - 36,0С°, обличязморшкувате,вираз страждальницький, очні яблука займають правильне положення, впалі, ретробульбарна жирова клітковина відсутня, повіки без патологічних змін, очні щілини симетричні, відкриті, ізокорія, акомодація та конвергенція збережені, проте сповільнені, шкіра на тілі суха, зморщена, блідо-жовтого воскового забарвлення, еластичність її втрачена, волосся на голові дуже рідке, ламке, сухе, брови майже відсутні; волосяний покрив в пахвинній ділянці відсутній; нігті тьмяні, крихкі, помітна поздовжня посмугованість; підшкірно-жирова клітковина рівномірно відсутня на всьому тілі; молочні залози – атрофовані, м’язи розвинені вкрай слабко, м’язевий тонус майже відсутній; голос тихий, за тембром близький до шепітного, над- і під ключичні ямки через відсутність підшкірно-жирової клітковини виражені надмірно, лопатки займають крилоподібне положення (симптом атрофії м’язів плечового поясу, частота дихальних рухів – 19/хв, при порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук на всьому протязі, при аускультації над легенями підсилене везикулярне дихання; пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 58 за хвилину; ритмічний, зниженого напруження і наповнення, малий, артеріальний тиск систолічний 70 мм. рт. ст., діастолічний 40 мм. рт. ст, верхівковий поштовх локалізується у лівому міжребер’ї на 1, 5 см медіальніше середньо-ключичної лінії, позитивний, займає зменшену площу (до 1 см2 ), слабкорезистентний, зниженої величини; при аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 58 за хвилину, тони приглушені, розщеплення та роздвоєння тонів не спостерігається; шуми серця, шум тертя перикарду та плевроперикардіальний шум відсутні; язик вологий, ковтання вільне, живіт впалий, при глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско частини травного тракту локалізуються ортотопічно, задовільний властивостей, без патологічних симптомів та відхилень; нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, випорожнення: частота – 1 раз на 3-4 доби, сформовані, без домішок крові та слизу; частота сечопуску 3 рази на добу, щитовидна залоза не пальпується, вторинні статеві ознаки та менструальна функція відсутні; пам'ять знижена. хвора контакту досяжна формально, при обстеженні пасивна, розмовляє неохоче, корнеальний, глотковий, біципітальний, колінний, ахіловий, черевні рефлекси збережені, симетрично знижені; сон – добова тривалість 14-16 год;
можна сформулювати попередній діагноз:
пангіпопітуїтаризм (післяродовий) важкого ступеня
з випадінням кортикотропної (наднирникова недостатність важкого ступеня), тіреотропної (гіпотиреоз важкого ступеня) та гонадотропної (вторинна аменорея) функцій гіпофіза.
План обстеження.
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Аналіз калу на яйця глистів.
4. Біохімічний аналіз крові: білірубін загальний, АлТ, білок загальний та по фракціях; глюкоза; натрій, калій, хлориди, сечовина, креатинін, холестерин .
5. Дослідження гормонального статусу: визначення вмісту в крові соматотропного гормону, тиротропіну, кортикотропіну, пролактину, гонадотропінів, естрадіолу, тироксину та трийодтироніну, кортизолу.
6. УЗД щитовидної залози, органів живота та заочеревинного простору, органів малого тазу.
7. Комп’ютерна томографія головного мозку.
8. Магніто-резонансна томографія головного мозку.
9. Нейроофтальмологічне дослідження: визначення гостроти зору, полей зору, офтальмоскопія.
10. Імунограма: 0-клітини, Т-загальні, Т-хелпери. Т-супресори, D-клітини, В-лімфоцити, IgM, IgG, IgА, ЦІК, лізоцим, С3-фракція комплементу.
11. Реакція Вассермана.
12. Консультація гінеколога, уролога.
13. Виявлення антитіл до ВІЛ-1 та ВІЛ-2 в сироватці крові.
14. Аналіз крові на групову і Rh-належність.