Анамнез

1. Жалобы

На момент курации больная предъявляла жалобы на нарушение речи, трудность произношения, нарушение глотания, поперхивание твердой пищей, слабость в левой руке и ноге, головную боль в левой височной области, недомогание.

Голос гнусавый, произношение затруднено, разобрать слова сложно. Так же больная отмечает, что слова не только сложно произнести, но и подобрать их. Глотать сложно, при приеме пищи часто поперхивается твердой пищей, нарушения глотания при питье не отмечает.

Слабость в левой руке более выражена, чем в левой ноге. Со слов пациентки, она не может самостоятельно поднять руку. Так же отмечает головную боль в левой височной области, боль носит постоянный, давящий характер, умеренной интенсивности.

Других жалоб на момент курации не предъявляла.

2. История настоящего заболевания

Больной себя считает с августа 2010 года, когда стала замечать, что язык «не поворачивается», возникли трудности в произношении слов и глотании, произошли изменения голоса. Больная обратилась поликлинику по месту жительства к неврологу, где со слов пациентки ей был поставлен диагноз инсульт и проведена ифузионная терапия (NaCl) и были прописаны препараты, название которых она не помнит. По словам больной после проведенного лечения ей стало лучше, произошло облегчение глотания и произношения. По данным поликлиники по месту жительства состояние пациентки прогрессирующе ухудшалось, хотя во время беседы сама пациентка не указывала этих данных. С тех пор и до описываемого эпизода пациентка находилась под наблюдением невролога и участкового терапевта поликлиники, никакого лечения не получала, за исключением ацетилсалициловой кислоты, которую использовала при головных болях, т.е. практически каждый день по одной таблетке (0,5г).

Описываемый эпизод связывает с нервно-психическим перенапряжением, в связи с чем, 6 апреля больная потеряла сознание, была приведена в чувства членами семьи. На дом вызвали участкового терапевта, который, осмотрев пациентку, выписал ей направление в поликлинику ПККБ, куда она была доставлена сыном. Никакой терапии участковый терапевт не проводил. В ПККБ была направлена в отделение неврологии, где находится до настоящего времени.

3. Функциональное состояние органов и систем

Общее состояние больной удовлетворительное, ощущает общую слабость.

Состояние нервной системы и органов чувств. Больная отмечает снижение памяти на недавние события, зрение снижено +0,7 (гиперетропия), нарушения слуха, обоняния, вкуса и равновесия не отмечает. Зябкость конечностей, ощущения ползания мурашек нет. Отмечает периодические подергивания большого пальца лево руки. Нарушения сна не отмечает.

Жалоб со стороны системы дыхания нет. Со стороны сердечнососудистой системы жалоб нет. Нарушений со стороны пищеварительной и гепато-билиарной системы нет. Система мочеотделения. Болей в поясничной области и при мочеиспускании нет, суточный диурез около 1500 мл.

Опорно-двигательная система. Отмечает слабость в левой руке и ноге, больше в руке. Так же невозможность поднять левую руку. Эндокринная система. Жалоб на полиурию, полидипсию, сухость кожных покровов, изменения цвета кожи и увеличение щитовидной железы нет.

4. История жизни

Родилась в г Соликамск. В семье она единственный ребенок. В школу пошла в 7 лет, училась плохо (средний балл 3), в физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставала, занималась баскетболом. Закончила техникум по специальности продавец. Работала в магазине по специальности, затем работала секретарем 1 год, последнее место работы – аппаратчиком на ТЭС, имелись проф. вредности, рабочий день 12 часов, были ночные смены (стаж работы 8 лет). В настоящий момент не работает, находится на I группе инвалидности.

Семейно-половой анамнез. Месячные с 14 лет, регулярные по настоящий момент. Замужем. Имеет 2 детей (24 и 21 год). Было три беременности, все закончились родами через естественные родовые пути, первый ребенок погиб сразу после родов. В настоящее время, больная живет с мужем и сыновьями в двухкомнатной благоустроенной квартире, жилищные условия хорошие. Диеты больная не придерживается.

Перенесенные заболевания. В детстве перенесла ветрянку. Простудными заболеваниями болела редко. Два года назад обнаружили фибромиому матки, операции не было, была проведена лучевая контактная терапия. В прошлом году весной обнаружили язву желудка. Других заболеваний и травм не было.

Туберкулез, венерические и психические заболевания у себя отрицает. Сахарного диабета нет, гемотрансфузий не было, донором не была, операций не было.

Вредные привычки. Алкоголем никогда не злоупотребляла, не курит, наркотической зависимостью не страдает.

Аллергологический анамнез. Аллергий на лекарственные препараты, пищевые продукты, иммунные сыворотки и вакцины нет.

Бабушек и дедушек не помнит. Туберкулез, венерические и психические заболевания у родственников отрицает.

5. Общий осмотр

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, видны насильственные эмоции

(постоянная улыбка). Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Телосложение нормостеническое. Осанка прямая, походка устойчивая. Рост 164 см, вес 60 кг, ИМТ=22,3 (масса тела нормальная). От тела больной и в выдыхаемом воздухе специфического запаха нет. Форма головы – нормоцефалическая. Рост без особенностей. Форма носа нормальная, без искривлений и западений. Форма шеи не изменена.

Кожные покровы. Окраска кожи физиологическая. Кожа умеренно влажная. Эластичность, тургор кожи сохранены. Зоны Захарьина – Геда не выявлены.

Волосяной покров. Вторичное оволосение по женскому типу. Ломкости и выпадения волос не отмечается. Форма ногтей правильная, поперечной исчерченности, повышенной ломкости ногтей нет. Окраска розовая.

Видимые слизистые оболочки глаз, носа, ротовой полости, губ розовые, чистые. Окраска склер белая.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожно-жировой складки в области реберной дуги 2,0 см.

Отеки отсутствуют. Пастозности и подкожной эмфиземы нет.

Лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над ними не изменена.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--