Реферат: Хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение

Легочные поля прозрачные, сердце обычных размеров, аорта уплотнена

ФГДС 1.03.2005 г

Кардия не смыкается, на большой кривизне в антральном отделе дефект слизистой

0,2 х 0,3 х 0,1 см. Заключение: эрозия антрального отдела желудка

Колоноскопия 15.02.2005

Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение : хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности, бляшки.

УЗИ 2.03.2005 - признаки диффузных изменений печени,

Экг 1.03.2005

Синусовая тахикардия, ЧСС - 93/мин, неполная блокада левой ножки пучка Гисса.

Заключение: положение эл оси , ритм син тахи, 85 уд/мин, полная блокада левой ножки пучка Гисса, гипертрофия ЛЖ,

Заключения специалистов-консультантов

3.03.2005 Невропатолог. Энцефалопатия 1 ст, смешанного генеза.

3.03.2005 Консультация окулиста – глазное дно без атеросклеротических изменений.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры; данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в феврале с вышеуказанных жалоб.

Госпитализирован для проведения курса лечения; данных анамнеза жизни: был ушиб гол мозга; данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты, Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 8 см, болезненна при пальпации, поверхность гладкая.

Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит

Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.

Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.

Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.

Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.

Пилорический отдел желудка - не пальпируется

Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см

Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги

Селезёнка - не прощупывается

Поджелудочная железа - не прощупывается

Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см

На основании данных дополнительных методов исследования: в крови: анемия. лейкоцитоз, повышение СОЭ, равновесие электролитов в норме, уровень сывороточного железа у нижней границы нормы. На основании данных колоноскопии: Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности.

Можно поставить диагноз: хронический неспецифический язвенный колит, средне степени тяжести, обострение.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

Цель лечения заключается в контроле за течением воспалительного процесса и коррекции нарушений питания.