Реферат: Кома и нарушения сознания
При осмотре регистрируются размеры каждого зрачка, их форма и реактивность (как прямая, так и консенсуальная). Иннервация зрачков относительно резистентна к метаболическому инсульту. Парасимпатические волокна идут к зрачкам из претектальной области таламуса, а симпатические — из верхнего шейного симпатического ганглия и проходят параллельно сонной артерии.
Изменения со стороны зрачков должны интерпретироваться в соответствии с неврологической оценкой. Как правило, поражение одного полушария мозга очень незначительно влияет на функцию зрачка. У больных, находящихся в коме вследствие метаболического поражения обоих полушарий, зрачки обычно небольшие или средних размеров и реагируют на свет. При структурных поражениях с вовлечением диэнцефалона зрачки могут быть небольшими, но реактивными.
Различия в величине и реактивности зрачков могут наблюдаться после травмы глаза, применения глазных капель или вследствие офтальмологической операции.
Наличие одного фиксированного и расширенного зрачка необязательно свидетельствует о внутричерепном объемном поражении. Это может быть результатом инстилляции циклоплегического агента в один глаз. Нарастающая аневризма, сдавливающая третий черепной нерв, может обусловить расширение и фиксирование зрачка на стороне поражения, но она не нарушает ментальный статус. Общее правило таково: если больной активен, то расширение зрачка, скорее всего, не является результатом возрастающего внутричерепного давления. Механизм, обусловливающий фиксирование и расширение зрачка при тяжелой травме головы, состоит в грыжевом выпячивании отростка височной доли через тенториальную вырезку, что приводит к сдавлению третьего черепного нерва. Ни у одного больного с такой степенью повышения внутричерепного давления не сохраняется нормальный ментальный статус.
При поражениях, затрагивающих тектальные отделы среднего мозга, зрачки могут иметь среднюю или большую величину и слабо реагируют на свет. При поражениях мозга зрачки, часто фиксированные и узкие, как булавочная головка; причем на-локсон на них не влияет. Анорексия, атропин и циклоплегики могут вызвать расширение зрачков. Точечные зрачки, расширяющиеся под действием налоксона, являются следствием использования наркотиков. Однако некоторые наркотики, такие как пропоксифен, оставляют зрачки интактными и чувствительными к свету. Передозировка наркотиков не может быть исключена только на основании величины зрачков и их реактивности.
Движения глазных яблок
У бодрствующего больного движения глазных яблок регулируются контролирующими центрами передней лобной доли и задней затылочной доли, которые связаны с находящимися в мосту центрами взора. Эти центры взора локализуются рядом с шестым черепным нервом и в свою очередь направляют движения глаз с помощью медиального продолговатого пучка (МПП). МПП, идущий от верхней части шейного отдела позвоночника через область третьего черепного нерва, осуществляет основную связующую функцию для всех содружественных движений глазных яблок. Так как МПП на значительном протяжении проходит в стволовом отделе мозга, его тестирование — это единственный и лучший метод оценки интактности ствола мозга.
В отсутствие коркового контроля у большинства коматозных больных глазные яблоки совершают блуждающие движения при условии интактности ствола мозга. Движения глазных яблок могут быть содружественными или несодружественными, однако до тех пор, пока они не пересекут среднюю линию, признаки повреждения на уровне ствола мозга отсутствуют.
Глаза могут аномально отклоняться в сторону вследствие повреждения, затрагивающего кортикальные центры взора или мостовые центры взора. Общее правило, касающееся кортикальных повреждений, таково: глаза будут направлены к физиологически неактивному повреждению, т. е. в противоположную сторону от активного или раздражающего очага. Например, при эпилептическом припадке глаза направлены в сторону, противоположную локализации фокуса судорожной активности.
Для выяснения природы причинного фактора комы (кортикальная или стволовая) необходимо тестировать окулоцефальные механизмы. Присутствие окулоцефальных рефлексов зависит от получения МПП постоянной информации, касающейся положения головы больного, через выход полукружных каналов. Без влияния коры интактный ствол мозга поддерживает движение глазных яблок вперед или вверх при положении больного лежа на спине. Это и обусловливает "движение глаз куклы" — непроизвольное движение глазных яблок вверх и вниз при пассивном наклонении или запрокидывании головы. Коматозным больным, у которых подозревается повреждение шейного отдела позвоночника, данное тестирование противопоказано.
Окуловестибулярный тест, или калорическая (холодная) проба, является более сложным методом исследования целостности ствола мозга. При калорическом тестировании испытующий вливает в наружный слуховой проход (на барабанную перепонку) 50 мл холодной воды. При этом возбуждается противоточный поток жидкой среды в полукружных каналах, и соответствующая информация поступает к мостовым центрам взора, находящимся на той же стороне около ядра VI черепного нерва. При нарушенном эндолимфатическом токе центры воспринимают ложную информацию относительно движения головы, т. е. о якобы быстром повороте головы в противоположную сторону. При тестировании возможны лишь четыре ответных реакции:
1) двусторонний нистагм;
2) двустороннее содружественное отклонение глазных яблок;
3) отсутствие всякой реакции;
4) односторонняя девиация глазного яблока.
Допустим, например, что 50 мл холодной воды мы только что ввели в правый наружный слуховой проход больного. Если холодовая стимуляция правой барабанной перепонки вызывает выраженный нистагм обоих глаз, то мозговая кора, МПП и ствол мозга интактны. Если же оба глаза содружественно двигаются в сторону введения холодной воды (вправо) и остаются в этом положении, то рефлексы среднего мозга и его стволовой части интактны на данной стороне. Если теперь ввести холодную воду в левое ухо, то оба глаза должны содружественно сместиться влево (в сторону, на которой проводится холодовая проба). Это позволяет убедиться в том, что вся рефлекторная система ствола мозга не поражена