Реферат: Комплексна терапія хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, з урахуванням особливостей гемодинаміки та гормонального гомеостазу
Дисертація викладена на 171 сторінці машинописного тексту, включає 35 таблиць (5 з яких займають об’єм 9 сторінок) та 15 рисунків.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Проведено в динаміці комплексне обстеження 106 хворих жінок та чоловіків в віці від 30 до 80 років, з яких 62 (58,49%) особи страждали на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, та 44 (41,51%) – на венозні трофічні виразки з екзематизацією, які проходили стаціонарне та амбулаторне лікування в Київській міській шкірно-венерологічній лікарні в період 2004-2007 років. Контрольну групу склали 35 чоловіків та жінок відповідного віку, які не мали клінічних та інструментальних ознак ураження шкіри, системи гемодинаміки та гормонального гомеостазу. Досліджували стан поверхні шкіри та видимих слизових оболонок, периферичних лімфатичних вузлів. За показаннями хворих консультували у суміжних спеціалістів: терапевта, судинного хірурга, гінеколога–ендокринолога.
Для оцінки ступеня та динаміки набряку нижніх кінцівок при однобічному ураженні шкіри ми використовували метод антропометрії. При асиметричному ураженні кінцівок виявлення різниці їх окружності на шести стандартних рівнях (на середині стопи, на рівні нижньої третини гомілки в ділянці медіальної та латеральної кісточок, на рівні середньої третини гомілки, на рівні верхньої третини гомілки, на середній третині стегна, на рівні пахової ділянки) було наочним показником вираженості набряку. При оцінці ступеня вираженості набряку також користувалися коефіцієнтом асиметрії, який був запропонований Альбертоном Н.І. (1981 р.).
Вивчення венозної гемодинаміки нижніх кінцівок хворих проводили за допомогою метода ультразвукового дуплексного ангіосканування на апараті “ULTRAMARK–9” фірми ATL (США). Дослідження виконувалось на базі Інституту хірургії та трансплантології АМН України провідним науковим співробітником, д.м.н. А.О. Гуч. Визначали стан просвіту поверхневих, глибоких та перфорантних вен нижніх кінцівок, спроможність клапанного апарату, наявність патологічного рефлюксу крові.
Для дослідження гемомікроциркуляції у хворих використовували метод лазерної допплерівської флоуметрії (ЛДФ). Дослідження виконували на апараті “Periflux PF–3” фірми “Рerimed” (Швеція). Методика проводилася за участю провідного наукового співробітника Інституту хірургії та трансплантології АМН України, д.м.н. А.О. Гуч. Гемомікроциркуляцію шкіри вивчали у кожного хворого на обох нижніх кінцівках, – в ділянці медіальної кісточки гомілки в разі інтактної шкіри при однобічному ураженні та в ділянці найбільш виражених трофічних змін шкіри. Визначали величину перфузії шкіри – лазерний допплерівський потік (ЛДП), який виражали в умовних перфузійних одиницях (ПО). Також використовували постуральну пробу з опущенням кінцівки для визначення спроможності та реактивності судин гемомікроциркуляторного русла. При цьому оцінювали параметри ЛДП при горизонтальному та вертикальному положенні хворого. Відсоток зниження рівня перфузії при даній постуральній пробі визначли за формулою [А.И. Крупаткин и соавт., 2005, И.И. Сухарев и соавт., 2000]: індекс зниження потоку = ЛДП в горизонтальному положенні – ЛДП при опущенні кінцівки Ч 100 / ЛДП в горизонтальному положенні.
Капіляроскопію нігтьового ложа (НЛ) проводили на обох нижніх кінцівках хворих з використанням стереоскопічного мікроскопа МССО. Досліджуваною ділянкою при проведенні біомікроскопічних досліджень слугував нігтьовий валик ступнів. Оцінка порушень гемомікроциркуляції включала визначення судинних (порушення паралелізму розташування петель, зменшення кількості функціонуючих капілярних петель, аваскулярні поля, зміни довжини бранш петель, нерівномірність калібру судин, зміни діаметра, мікроаневризми, сакуляції, ампутації мікросудин, зміни прозорості мікросудин), позасудинних (зміни капіляроскопічного фону, змазаність контурів мікросудин, периваскулярний набряк, екстравазати) та інтрасудинних (характеристика кровотоку) порушень [В.В. Куприянов и соавт., 1975, А.М. Чернух и соавт., 1984]. Діаметри мікросудин, відстані між ними та кількість судин на одиницю площі (1 мм2 ) визначали за допомогою об’єкт-мікрометра та калібровочної сітки. Перераховані показники вираховували для кожного нігтьового ложа, які аналізували, після чого визначали їх середнє значення для кожної стопи у кожного хворого.
Оцінку гормонального гомеостазу жінок здійснювали шляхом визначення в сироватці крові гонадотропних гормонів (ЛГ, ФСГ) імуноферментним методом та статевих стероїдних гормонів (Е2 , П) радіоімунологічним методом за допомогою реагентів фірми IMMUNOTECH A BECKMAN COULTER COMPANY. Дослідження проводили в лабораторії науково–практичного підприємства “МТМ”.
Ступінь тяжкості клімактеричного синдрому (КС) у жінок ПМП визначали за наявністю нейровегетативних (НВ), психоемоційних (ПЕ) та ендокринно-метаболічних (ЕМ) симптомів, інтенсивність вираженості яких оцінювали в балах, підсумовували та виражали в вигляді модифікованого менопаузального індексу (ММІ), який був запропонований в 1959 р. Kupperman та співавторами та відомий в нашій країні в модифікації Е.В. Уварової.
Статистичне опрацювання результатів дослідження проводили параметричними методами математичної статистики за допомогою стандартної комп’ютерної програми “Аналіз даних” Microsoft Excel для Windows 2000 Professional. Обчислено значення середньої арифметичної величини (М) та середньої квадратичної помилки результату (m). Достовірність різниці між показниками, що порівнюються, визначали за допомогою t–критерію Ст’юдента. Результат вважали достовірним при вірогідності різниці між показниками, що вивчаються, не менше 95% (р<0,05). Достовірність відмінностей при порівнянні частоти ознаки у відсотках оцінювалася методом альтернативного варіювання.
Результати роботи та їх обговорення. Серед 106 обстежених хворих було 60 (56,6%) жінок та 46 (43,4%) чоловіків. Переважна більшість хворих знаходилася в віці 51-60 років – 46 (43,40%) хворих. Враховуючи особливості клінічного перебігу захворювань, 62 (58,49%) хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, розглядалися окремо від 44 (41,51%) хворих на венозні трофічні виразки з екзематизацією.
За локалізацією однобічні трофічні ураження шкіри виявлені у 60 (56,60%) хворих, з яких хворих на екзему було 33 (55,0%), а хворих на венозні трофічні виразки з екзематизацією – 27 (45,0%). Двобічні трофічні ураження шкіри виявлені у 46 (43,40%) хворих, з них у 29 (65,90%) хворих на екзему та у 17 (27,42%) хворих на трофічні виразки.
Аналізуючи особливості локалізації вогнищ трофічних уражень шкіри було помічено, що в групі хворих з однобічним ураженням (60 осіб), найбільш часто патологічний процес локалізувався на лівій нижній кінцівці – у 39 (65,0%) осіб, в той час як ураження правої нижньої кінцівки зустрічалося практично в 2 рази рідше – у 21 (35,0%) хворого, що може бути пов’язано з особливостями анатомії венозної системи нижніх кінцівок. Переважною локалізацією трофічних виразок була гомілка – у 41 (93,18%) хворого (загалом – 98 виразок), у 3 (6,82%) хворих виразки (загальною кількістю – 4) розташовувались на тилі стопи. Знаходження трофічних виразок на гомілці мало свої особливості. З’ясовано, що переважна більшість - 54 (55,10%) виразки із 98 виразкових дефектів була розташована на медіальній поверхні гомілки, особливо в її нижній третині. Другою за частотою ураження була задня поверхня гомілки – тут були розташовані 18 (18,37%) виразок, на латеральній поверхні гомілки знаходилися 14 (14,29%) виразок, а на передній поверхні – 12 (12,24%).
При проведенні ультразвукового дуплексного ангіосканування визначали недостатність клапанів великої підшкірної вени (ВПВ) у 98 (92,45 %) хворих (у 54 хворих на екзему та у 44 хворих на венозні трофічні виразки). Ураження малої підшкірної вени (МПВ) з недостатністю її клапанів спостерігали рідше – у 39 (36,79 %) пацієнтів (у 18 хворих на екзему та у 21 хворих на трофічні виразки. Найбільш виражених змін зазнали перфорантні вени – недостатність їх клапанів була виявлена у всіх 106 (100 %) хворих, як із екземою, так і з трофічними виразками. Стосовно ураження перфорантних вен, найбільш часто в патологічний процес залучалася нижня медіальна перфорантна вена – у 82 хворих, другою за частотою ураження була середня медіальна перфорантна вена – у 26 пацієнтів, недостатність клапанів верхньої медіальної перфорантної вени була виявлена у 14 хворих, патологія нижньої латеральної перфорантної вени зустрічалася у 12 хворих. Випадки ураження решти перфорантних вен були значно рідшими, з них у 9 пацієнтів була виявлена недостатність середньої латеральної та середньої медіальної перфорантної вени. Виявлені особливості патології перфорантних вен збігаються з клінічними спостереженнями, згідно яких найбільш часта локалізація трофічних уражень шкіри в вигляді екземи та трофічних виразок у обстежених нами пацієнтів знаходилася на шкірі медіальної поверхні гомілки. Недостатність клапанів великої та малої підшкірних вен здатна призводити до виникнення вертикального рефлюксу крові, а також клапанної недостатності перфорантних вен, наслідком якої є поява горизонтального рефлюксу крові.Виявлені ураження вен нижніх кінцівок сприяють розвитку венозної гіпертензії та підтриманню трофічних розладів шкіри.
Для проведення біомікроскопії нігтьового ложа стопи була відібрана група хворих більш молодого віку, які не мали суттєво значимої супутньої патології, яка могла би змінити капіляроскопічну картину, що дозволило об'єктивно оцінити вплив дисфункції венозної гемодинаміки нижніх кінцівок на розвиток гемомікроциркуляторних порушень при екземі та трофічних виразках, обумовлених варикозним симптомокомплексом.
Тому, у дослідну групу ввійшли 14 хворих (8 чоловіків та 6 жінок) в віці від 33 до 47 років (середній вік становив 39,14±2,92 роки). Серед обстежених 11 осіб хворіли на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, та 3 пацієнти страждали на венозні трофічні виразки з екзематизацією. Давність захворювання на екзему та венозні трофічні виразки з екзематизацією у хворих складала від 1 до 7 років. Під час дослідження у хворих були виявлені достовірні зміни гемомікроциркуляторного русла (p<0,05), що проявлялися в вигляді судинних змін (порушення паралелізму розташування капілярних петель визначені у 50,00 % хворих, нерівномірність калібру венулярних бранш – у 92,86 % хворих, сакуляції венулярних бранш – у 64,29 % хворих, мікроаневризми перехідного коліна капілярних петель – у 50,00 % хворих, аваскулярні поля – у 78,57 % хворих), позасудинних порушень (каламутний капіляроскопічний фон виявлений у 71,43% хворих, змазаність контурів мікросудин – у 42,85 % хворих, периваскулярний набряк – у 71,43 % хворих та поодинокі екстравазати – у 57,14 % хворих), внутрішньосудинних порушень (агрегація еритроцитів визначена у 50,00 % хворих, уповільнення кровотоку – у 71,43 % хворих, переривчастість кровотоку – у 64,29 % хворих) та зміни морфометричних параметрів капілярів (зменшення діаметру артеріолярної бранші до 9,30±0,18 мкм (в контролі – 10,56±0,39 мкм, p<0,05), збільшення діаметру венулярної бранші до 17,50±0,18 мкм (в контролі – 15,07±0,21 мкм, p<0,05), та зменшенні кількості капілярів на 1 мм2 до 14,14±0,52 (в контролі – 22,80±0,40, p<0,05)).
Проведення ЛДФ показало, що базальні значення кровотоку при обох формах захворювання в вогнищі ураження достовірно (p<0,05) вище за норму: базальні значення ЛДП у хворих на екзему склали в середньому 65,89±1,65 ПО, при трофічних виразках - 94,23±7,42 ПО, в контролі - 40,37±2,85 ПО. При проведенні постуральної проби у всіх групах реєстрували зниження ЛДФ–потоку, - у хворих на екзему до 52,47±1,59 ПО (р<0,05), у хворих на трофічні виразки до 83,39±7,79 ПО (р<0,05), що все одно перевищувало показники контрольної групи – 30,34±2,64 ПО. При аналізі реактивності судин гемомікроциркуляторного русла виявлено, що рівень зниження ЛДП у хворих в обох групах нижчий за контроль (р<0,05) та становить у хворих на екзему 20,77±0,90 %, а у хворих на трофічні виразки – 10,49±0,69 %, що достовірно менше за рівень контрольної групи – 25,66±1,46 %.
Під час дослідження з загальної кількості обстежених хворих (106 осіб) була виявлена група із 32 жінок хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, та венозні трофічні виразки з екзематизацією, які знаходилися в ПМП та мали прояви клімактеричного синдрому (КС). При ретельному обстеженні у цих жінок виявлені суттєві порушення гормонального гомеостазу. У більшості хворих - 15 осіб КС був помірної ступені тяжкості (ММІ дорівнював 12-34 балам), КС слабкої ступені важкості спостерігали у 11 хворих (ММІ дорівнював 37-58 балам), важкий КС був визначений лише у 6 хворих жінок (ММІ складав > 58 балів). Загальний ММІ у жінок хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, та венозні трофічні виразки з екзематизацією складав 39,28±2,87 бали, що достовірно перевищувало показник контрольної групи – 9,55± 0,47 балів (р<0,05), та свідчило про наявність у хворих КС помірної ступені важкості.
Порушення гормонального гомеостазу у обстежених жінок проявилося і в зміні рівня гонадотропних та статевих стероїдних гормонів. Так, рівень ЛГ у хворих становив 25,06±1,34 МО/л, що достовірно перевищувало показник контрольної групи - 19,15±0,58 МО/л (р<0,05). Вміст ФСГ в контрольній групі та у хворих становив, відповідно, 28,65±1,4 МО/л та 59,67±3,10 МО/л (р<0,05). Встановлено, що у обстежених хворих жінок ПМП рівень ЛГ/ФСГ, який вважається одним з критеріїв оцінки тяжкості клімактеричного синдрому, був практично в 2 рази меншим за показник контрольної групи, що додатково свідчило про наявність у хворих вираженого клімактеричного синдрому. Під час обстеження у хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, та на венозні трофічні виразки з екзематизацією, що знаходилися в ПМП, виявлено зменшення рівнів статевих стероїдних гормонів (Е2 та П) в порівнянні з пацієнтками відповідного віку з контрольної групи. Рівень естрадіолу у хворих жінок становив 20,06±1,11 пг/мл (в контрольній групі - 35,12±1,65 пг/мл, р<0,05). Відмічено також достовірне зменшення рівня прогестерону в групі хворих до 0,15±0,02 нг/мл, в порівнянні з контролем (0,32±0,03 нг/мл, р<0,05).
На основі аналізу виявлених порушень в результаті проведених досліджень, було розроблено комплексне патогенетичне лікування хворих.
Комплексне стандартне лікування включало місцеву та системну терапію.
Системна терапія передбачала в гострому періоді екземи експургаторний метод; гіпосенсибілізуючу терапію (10 мл 30% розчину тіосульфату натрію внутрішньовенно через день чи глюконат кальцію по 0,5 г 3 рази на день); сечогінні засоби (2 мл 1% розчину фуросеміду внутрішньом'язево через день) при вираженій ексудації та набряку тканин; вазоактивні препарати (пентоксифілін по 0,2 г 3 рази на день); імунокорегуючу терапію (настоянка ехінацеї по 30 крапель 3 рази на день); седативні препарати (екстракт валеріани по 0,02 г 3 рази на день); гепатопротектори (карсил по 0,035 г 3 рази на день); системну антибіотикотерапію при приєднанні вторинної інфекції за даними бактеріологічних досліджень з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків; системні кортикостероїди – при важкому перебігу захворювань (дипроспан 1 мл внутрішньом'язево 1 раз на 10-14 днів).
Місцева терапія залежала від стадії процесу та полягала в щоденному туалеті шкіри теплою мильною водою, застосуванні примочок та вологовисихаючих пов’язок із розчинами протизапальних, антибактеріальних, в’яжучих засобів, індиферентних кератопластичних та кортикостероїдних паст та мазей. З метою очищення трофічних виразок від гнійно–некротичних мас застосовували кисневі ванночки, мазь аргосульфан. Для активації грануляцій та епітелізації виразок використовували мазь солкосерил та куріозин.
Враховуючи результати проведених досліджень, для корекції порушень венозної гемодинаміки та гемомікроциркуляції, застосовували венотонізуючий та ангіопротекторний препарат мікронізованого діосміну Детралекс в дозі 500 мг 2 рази на добу протягом 2 місяців.
З огляду на наявність у жінок, що знаходилися в ПМП, клімактеричних розладів та порушень гормонального гомеостазу, їм призначили фітопрепарат Клімадинон, дієвою речовиною якого є екстракт циміцифуги BNO 1055, по 30 крапель 2 рази на добу протягом 2 місяців.
Враховуючи особливості клінічного перебігу захворювань, хворі на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, та на венозні трофічні виразки з екзематизацією в залежності від методу лікування були окремо в своїх групах розділені на основні групи та групи порівняння.
В основну групу хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, ввійшли 20 осіб, які отримували комплексну стандартну терапію в поєднанні з препаратом Детралекс.
В групу порівняння хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, ввійшло 18 пацієнтів, яким була призначена лише стандартна терапія.
В основну групу хворих на венозні трофічні виразки з екзематизацією ввійшло 18 осіб, які отримували стандартну терапію та Детралекс.