Реферат: Лечение бронхиальной астмы
4. Прогнозирование обострения астмы. Около 15% обследуемых больных бронхиальной астмой не имеют ощущения развивающегося бронхоспазма во время теста с метахолином, хотя параметр ОФВ1 при этом падает более чем на 50% от исходной величины. Часто субъективное восприятие значительно отстает от реального развития БО. Начало развития бронхоспазма объективно регистрируется на графике ПСВ либо как падение значений относительно наилучшего, либо как появление "утренних провалов" (рис. 4). Часто падение показателя наблюдается за несколько дней до возникновения симптомов. В таких случаях появляется возможность заранее принять решение об усилении терапии, чтобы предотвратить приступ. При самоконтроле пациент должен расценить это как предупреждение, что его астма выходит из-под контроля и лучше сразу же обратиться к врачу. Своевременное назначение беклометазона улучшает клиническую картину, график ПСВ выравнивается и показатели ПСВ улучшаются (рис. 5).
5. Идентификация факторов, провоцирующих бронхоспазм. С этой целью используют суточные графики ПСВ, на которых отмечаются измеряемые значения через каждые 2 часа. На временной оси графика отмечаются моменты наступления предполагаемых врачом и пациентом провоцирующих факторов (уборка квартиры, физическая или эмоциональная нагрузка, прием определенной пищи и т.д.). По изменению графика можно определить, приводит ли предполагаемый фактор к развитию приступа астмы или необходимо исследовать другой фактор.
6. Определение профессиональной астмы. Для этого строятся двухнедельные или месячные графики ПСВ. У пациентов с профессиональной астмой на графике будет четко видно увеличение значения ПСВ в субботу и воскресенье (или в дни отдыха) и снижение в рабочие дни.
7. Оценка эффективности лечения. Если лечение подобрано правильно, то значение ПСВ поднимается до наилучшего и исчезает "утренний провал" (рис. 5).
8. Планирование лечения. При достижении хорошей кооперации врача с пациентом врач может разработать план лечения в соответствии с изменениями ПСВ, что позволит пациенту самостоятельно корригировать лечение. План лечения строится на основе допустимых значений изменения ПСВ для больного. Как правило, выделяют три уровня: уровень нормальных значений ПСВ; уровень, который требует усиления терапии: уровень, который требует госпитализации пациента. Значения ПСВ для каждого уровня рассчитываются относительно наилучшего значения ПСВ. Наиболее часто первый уровень составляет от 100 до 80% наилучшего значения ПСВ, второй уровень —от 80 до 60% и третий уровень — менее 60%. При составлении плана самоконтроля врач назначает для каждого уровня ПСВ соответствующее лечение. Пользоваться этим планом пациент может самостоятельно. Необходимо помнить, что указанные уровни - это лишь рекомендуемые значения. В каждом конкретном случае они будут зависеть от состояния пациента и снижения текущего значения ПСВ относительно наилучшего.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРИ ПИКФЛОУМЕТРИИ
Метод мониторирования ПСВ может использоваться как в клинических условиях для оптимизации лечения больных БА, так и самостоятельно пациентами для самоконтроля и выполнения плана лечения.
Нет определенного возраста, с которого ребенок может начинать пользоваться пикфлоуметром. Некоторые дети способны им пользоваться в 4 года, другие после 5 или 6 лет.
ДЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Программа длительной терапии с использованием ступенчатого подхода и метода оптимизации антиастматичсской терапии должна сопровождаться:
10
• образовательной программой и подготовкой индивидуального плана лечения, самоконтроля астмы
• программой элиминации или контроля причинных факторов, триггеров (профилактика астмы). ЦЕЛЬ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ - КОНТРОЛЬ АСТМЫ
Длительный контроль астмы требует письменного плана лечения, в котором отражена стратегия ведения больного, регламентированы действия, необходимые для профилактики симптомов и приступов, а также в случае приступа. В письменный план лечения должны быть включены:
• индивидуальная ежедневная доза профилактических препаратов длительной терапии для контроля астмы и профилактики симптомов
• индивидуальные триггеры астмы, которых больной должен избегать
• действия при ухудшении течения астмы, включая название и дозу бронхо-дилататора, который следует принять немедленно для быстрого облегчения симптомов болезни.
• признаки ухудшения контроля: усиливающийся кашель, чувство сдавления в груди, затрудненное дыхание, нарушение ночного сна в связи с симптомами астмы, использование быстродействующих препаратов более часто или с меньшим эффектом
• действия при обострении астмы и при первых признаках простуды
• описание ситуаций, когда необходима медицинская помощь. Рекомендуется ступенчатый подход к терапии астмы, поскольку тяжесть ее течения у разных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды значительно варьирует. Целью этого подхода является контроль терапии астмы с использованием наилюнынего количества препаратов. Количество препаратов и частота их приема увеличиваются (ступень вверх), если состояние больного ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если астма хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать воздействие индивидуальных триггеров на каждой ступени.
После определения тяжести астмы у больного (табл. 4) врач должен решить вопрос о том, стоит ли назначать вначале максимальный объем лечения для наиболее быстрого достижения контроля над астмой с последующим снижением количества и дозы препаратов (ступень вниз) или начать лечение с небольшого объема лекарств, а затем при необходимости усиливать терапию (ступень вверх).
В любом случае, если симптомы астмы удается контролировать в течение 3-х месяцев, то можно подумать об уменьшении объема лечения или переходе на более низкую ступень. Таким образом определяют наименьший объем препаратов, необходимый для контроля астмы. Результатом длительной ступенчатой терапии является контроль астмы, характеризующийся следующими признаками:
• Хронические симптомы астмы, включая ночные , — минимальные или отсутствуют
• Обострения — минимальные (крайне редкие)
• Необходимость в экстренных визитах к врачу — отсутствует
• Потребность в р.-агонистах - минимальная
• Ограничений активности, включая физическую нагрузку, — нет
• Суточные колебания ПСВ менее 20%
• Показатели ПСВ - нормальные или близкие к ним
• Побочные действия лекарств - минимальные или отсутствуют При этом необходимо руководствоваться следующими принципами: