Реферат: Лечение бронхиальной астмы
2) короткие курсы лечения преднизолоном при необходимости проводятся на любой ступени;
1 1
3) больные должны избегать контакта с триггерами или контролировать их воздействие;
4) терапия на любой ступени должна включать обучение больных и применение спейсера для повышения эффективности дозированных ингаляторов и снижения побочного действия ингаляционных препаратов.
Авторами методических рекомендаций на основании фармакоэкономических расчетов разработан перечень лекарственных средств (ЛС) для лечения амбулаторных больных БА, отпускаемых по бесплатным и льготным рецептам. ЛС разделены на основные (базисные) препараты, к которым относятся противовоспалительные и пролонгированные бронхорасширяющие ЛС; препараты короткого действия, купирующие приступ; системные стероиды; комбинированные, сочетающие препараты разных групп и сведены в формуляр (табл. 7). Помимо ЛС, отпускаемых по бесплатным и льготным рецептам, сведенных в формуляр, существует ряд ЛС, в т. ч. дорогостоящих, для лечения БА, отпускаемых по обычным рецептам. С учетом этого предлагается следующая схема длительной ступенчатой терапии астмы с комментариями (табл. 8).
Ступень 1 соответствует наименьшей тяжести астмы, ступень 4 - наибольшей. Если контроля астмы не удается достичь или он недостаточен, следует перейти к следующей ступени, однако необходимо проверить, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени. Контроль считается неполным, если у больного:
• симптомы кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;
• симптомы возникают ночью или в ранние утренние часы;
• увеличивается потребность в бронходилататарах короткого действия;
• увеличивается разброс показателей ПСВ. При выборе ЛС для ступенчатой терапии БА следует пользоваться табл. 7 и 8. Ступень 1. Легкое интермиттирующее течение астмы: симптомы астмы появляются только при экспозиции триггера (например, пыльцы или шерсти животных) или обусловлены физической нагрузкой; у младенцев и детей свистящее дыхание возникает во время респираторной вирусной инфекции нижних дыхательных путей.
При интермиттирующей астме тяжесть обострений может быть различной у разных больных в разное время. Такие обострения, хотя и редко, даже могут быть угрожающими для жизни.
Постоянная терапия противовоспалительными препаратами таким больным не показана. Лечение включает профилактический прием лекарств перед вероятным воздействием триггеров (ингаляционные р„-агонисты или кромогликат, или недокромил). В качестве альтернативы ингаляционным р.-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты (ипратропиум бромид), особенно при наличии у пациента сердечно-сосудистой патологии.
Если астма проявляется более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или снижением ПСВ (табл.4), то следует перейти к ступени 2.
Ступень 2. Больные с легким персистирующим течением астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств для достижения и поддержания контроля астмы. Терапия включает прием противовоспалительных препаратов. Лечение можно начать с ингаляционных кромогликата или недокромила натрия. При отсутствии эффекта в течение 3-4 недель или ухудшении состояния назначают ингаляционные гормональные препараты - беклометазона дипропионат или другой эквивалент в дозе 200-500 мкг в день. Дополнительно при обострении может быть предложена терапия теофиллинами, (b2 -агонистами пролонгированного действия. При необходимости для облегчения симптомов можно использоватькороткодействующие ингаляционные b2 -агонисты, но частота их приема не должна превышать 3-4 раза в сутки. В качестве альтернативы ингаляционным р.-агонистам короткого действия могут быть предложены комбинированные препараты (антихолинергические и b2 -агонисты короткого действия) (табл. 7,8).
Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата следует увеличить с 200-500 до 750-800 мкг в день. Если имеет место снижение показателей ПСВ и ухудшение клинической картины, то следует перейти к ступени 3.
Ступень 3. Больным со средней тяжестью течения астмы требуется ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна составлять 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента в сутки.
Бронходилататоры длительного действия также могут быть назначены в дополнение к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять пролонгированные теофиллины, пероральные и ингаляционные (3,-агонисты длительного действия, М-холинолитики.
Для купирования симптомов назначают b2 -агонисты короткого действия или комбинированные ЛС (табл.7, 8).
Если контроля астмы не удается достичь (учащение симптомов, увеличение потребности в бронходилататорах или снижение показателей ПСВ), то следует перейти к ступени 4.
Ступень 4. У больных с тяжелой бронхиальной астмой заболевание не всегда поддается контролю. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в р,-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс значений ПСВ и минимальные побочные явления при приеме препаратов.
Лечение обычно проводят с помощью сочетания большого количества препаратов, контролирующих течение астмы. Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).
В дополнение к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются бронходилататоры пролонгированного действия.
Можно применить ипратропиум бромид, особенно у больных, у которых отмечаются побочные явления при приеме р-агонистов.
При необходимости для облегчения симптомов можно использовать ингаляционные (3 -агонисты короткого действия, но частота их приема не должна превышать 3-4 раза в сутки. При гормонозависимой астме пероральные кортикостероиды для длительного лечения следует назначать в минимальных дозах и если возможно, через день.
Ступень вниз. Уменьшение поддерживающей терапии целесообразно, если астма остается под контролем не менее 3 месяцев. Это помогает уменьшить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать лечение следует постепенно, снижая (отменяя) последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.
Ступень вверх. Если контроль не достигнут, следует рассмотреть возможность "шага вверх". Но вначале проверьте, правильно ли больной пользуется лекарственными препаратами, тщательно ли выполняет план лечения и избегает ли контактов с аллергенами или другими триггерами.
При выборе препаратов в соответствии со степенью тяжести астмы следует учитывать индивидуальную переносимость, возможные побочные эффекты,биодоступность, селективность и клиническую эффективность.
Специфическая гипосенсибилизация (лечение аллергенами) - специфическая иммунотерапия астмы (СИТ) - относится к базисной терапии.
Следует помнить, что СИТ проводится врачом-аллергологом лишь у небольшой части больных атопической БА молодого возраста в стадии ремиссии с доказанной повышенной чувствительностью к пыльцевым или бытовым аллергенам. Показания и противопоказания к СИТ определяет врач-аллерголог.