Реферат: Лікування candida-асоційованого стоматиту у жінок з урогенітальною патологією грибкового походження
Доведено високу клінічну ефективність застосування підтримувальної терапії на етапах реабілітації хворих на кандидоз СОПР із супутньою ХУГП.
Практичне значення одержаних результатів . Отримані дані про особливості патогенезу та клінічного перебігу різних форм кандидозного стоматиту СОПР. Визначені фактори ризику виникнення кандидозного стоматиту у жінок з ХУГП кандидозної етіології слугують основою для прогнозування та планування лікування кандидозного стоматиту СОПР. Рекомендовані лабораторні (мікробіологічні та імунологічні) методики для комплексної оцінки стану хворих. Вивчення клінічної ефективності розроблених схем лікування та підтримуючої терапії із паралельним дослідженням мікрофлори різних біотопів організму (ПР, піхва, кишечник), із показниками системного клітинного та гуморального імунітету у комплексі з місцевим імунітетом вказують на їх патогенетичну обґрунтованість та дозволяють рекомендувати для впровадження у стоматологічну практику.
Результати дисертаційних досліджень наведені у методичних рекомендаціях та у інформаційному листі і впроваджені в навчальний процес кафедри терапевтичної стоматології, кафедри стоматології ІС НМАПО імені П.Л. Шупика, в лікувальну роботу стоматологічної поліклініки НМУ імені О.О. Богомольця, Вишгородської районної стоматологічної поліклініки, стоматологічної поліклініки ІС НМАПО імені П.Л. Шупика, стоматологічного відділення Державного закладу «Клінічна поліклініка № 1» ДУС, Київської міської центральної басейнової поліклініки.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистим завершеним дослідженням. Автор самостійно здійснив літературний пошук, систематизував та проаналізував наукову літературу за обраною темою, провів клінічні, мікробіологічні та імунологічні дослідження. Самостійно зібрав клінічний матеріал, проаналізував та узагальнив отримані результати. Під керівництвом наукового керівника сформульовані мета та завдання дисертаційного дослідження, а також основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації. Наукові публікації, текст дисертації та автореферат написані автором особисто.
Лабораторні дослідження проведені у Науково-дослідному інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (спільно з к.біол.н. Лісяною Т.О.), та в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України (спільно з д.мед.н., проф. Поліщук О.І.). Імунологічні дослідження проведені в лабораторії імунології Інституту проблем патології НМУ імені О.О. Богомольця (спільно з головним науковим співробітником, д.біол.н., Бичковою Н.Г.)* .
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорено на науково-практичній конференції молодих вчених НМАПО імені П.Л. Шупика (2005), конференції «Український міжнародний стоматологічний салон Осінь, 2005», міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій пам’яті М.А. Кодоли (2004, 2006), на ХI ювілейному міжнародному конгресі студентів і молодих вчених, присвяченому 50-річчю заснування Тернопільського ДМУ (2007), міжнародній науково-практичній конференції «Стоматология – вчера, сегодня, завтра», присвяченій 40-річчю кафедри стоматології, терапевтичної та дитячої стоматології ХМАПО, пам’яті проф. В.А. Нікітіна (2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, з яких 6 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 публікацій у наукових збірниках, матеріалах та тезах конференцій і з’їздів, 2 патенти на корисну модель, 1 методичні рекомендації, 1 інформаційний лист.
Обсяг і структура дисертаційної роботи. Дисертація викладена на 150 сторінках комп’ютерного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що містить 220 джерел (126 написаних кирилицею та 94 – латиницею). Робота ілюстрована 41 таблицею, 6 рисунками, 2 виписками із історій хвороби.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Об’єкт та методи дослідження. Відповідно до задач дослідження було обстежено 127 жінок віком від 21 до 60 років. Із загальної кількості обстежених 103 жінки (81,1 %) звернулися за терапевтичною допомогою на кафедру терапевтичної стоматології ІС НМАПО імені П.Л. Шупика, а 24 (18,8 %) знаходились на стаціонарному лікуванні у НДІ ПАГ АМН України.
Клінічне обстеження пацієнтів складалося зі збору анамнезу життя та розвитку захворювання, ретельного огляду СОПР, після чого пацієнти були розподілені на чотири групи в залежності від клінічних проявів кандидозу:
I – жінки з хронічним кандидозом СОПР без ХУГП ( 29 чол.): підгрупа (п/гр) 1.1. – хронічна гіперпластична форма (10 чол.); п/гр 1.2. – хронічна атрофічна форма (19 чол.); II –жінки з ХУГП грибкового походження без клінічних проявів кандидозного стоматиту (24 чол.); III – жінки із кандидозним ураженням СОПР і супутньою ХУГП (54 чол.): п/гр 3.1. – хронічна гіперпластична форма (25 чол.); п/гр 3.2. – хронічна атрофічна форма (29 чол.); IV (контрольна група) – жінки які звернулися з метою санації порожнини рота (20 чол.).
Верифікація діагнозу базувалася на результатах мікроскопічного та культурального дослідження біотопів ПР (щока, язик), піхви, кишечника з послідуючою видовою ідентифікацією та визначенням ступеня кількісного засіменіння матеріалу (Турьянова М.Х., Каппа М., 1995). Ідентифікацію виділених культур бактерій визначали за морфологічними, тинкторіальними, біохімічними властивостями (Хоулт Дж., Криг Н., 1997; Веант Р., Мосс У., 1999); ідентифікацію штамів грибів – згідно з рекомендаціями Саттон Д., Фотергилл А., 2001. Проводили визначення протеолітичної активності штамів грибів (Додатко Т.А., Киприанова Е.А., 1989), адгезивної активності (Бриліс, 1983), чутливості штамів до антимікотичних препаратів (Поліщук О.І., Колтукова Н.В., 1999).
Імунологічне обстеження хворих включало: загальний аналіз крові; кількісну оцінку Т- та В- ланок імунітету за допомогою непрямого імунофлюорисцентного методу з використанням моноклональних антитіл (виробництва ЗАТ «Сорбент» Росія) проти антигенів лімфоцитів СD3, СD4, СD8, СD16, СD22; визначення функціональної активності Т-лімфоцитів за допомогою реакції бластотрансформації лімфоцитів (РБТЛ) з фітогемаглютинином (ФГА) («Wellcome Burroughs») морфологічним методом (Копелян И.И., Григорьева М.П., 1972); визначення функціональної активності В-лімфоцитів – за продукцією сироваткових IgG, IgA, та IgM (Mancini G., Carbonare A., 1965); дослідження субпопуляції активованих Т-лімфоцитів та СD2+ клітин (Horowitz S., Groshong T., 1975); визначення концентрації циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) в сироватці крові – з використанням поліетіленгликолю (ПЕГ-6000) на мікроспектрофотометрі «Specol-21» (Німеччина) при довжині хвилі 450 Н (Haskova V., Kastik J., 1977); визначення вмісту інтрелейкінів (Іл-1в, Іл-4) та фактору некрозу пухлини (ФНП) за інструкцією виробника; визначення фагоцитарної активності (ФА) нейтрофілів – за ступенем поглинання часток латексу із обчисленням фагоцитарного індексу (ФІ) Гамбурга та фагоцитарного числа (ФЧ) Райта і постановкою навантажувальних тестів з імуномодуляторами (Передерий В.Г. із співавт., 1995).
Гігієнічний стан порожнини рота оцінювали за індексом Грін-Вермільона, інтенсивність ураження зубів карієсом – за індексом КПВ. Визначали швидкість слиновиділення та в’язкість слини (Грачева Н.В., 1999).
Комплексне лікування 127 хворих на кандидоз СОПР складалось із загального та місцевого. Серед загальних рекомендацій – призначення раціональної дієтотерапії. Місцеве лікування у всіх групах починалось з проведення повної санації порожнини рота та професійної гігієни з наданням рекомендації щодо чищення зубів зубною пастою «Пародонтакс», яка в своєму складі містить екстракти лікарських трав та бікарбонат натрію.
Враховуючи особливості клінічної картини кандидозного ураження СОПР, були розроблені дві схеми застосування препарату «Гівалекс». Показання до I-ої – гіперпластична форма, при якій «Гівалекс» протягом перших 5 днів застосовують для ротових ванночок у розведенні 1:4 двічі на день, у послідуючі 7-10 днів в розведенні 1:32. Показання до II-ої схеми – атрофічна форма, або кандидоносійство на СОПР. «Гівалекс» протягом перших 5 днів застосовують для ротових ванночок в розведенні 1:8 двічі на день, у послідуючі 7-10 днів – в розведенні 1:32.
Антимікотичний препарат призначали згідно індивідуальної чутливості грибів роду Candida, виділених із СОПР («5-НОК» у 88,2 %, «Ністатин» у 51,9 %). Імунокорегуючий препарат – згідно індивідуальної чутливості до імунокоректорів («Імунофан» у 76,8 %, «Ербісол» у 63 %, «Траумель-С» у 59,4 %).
Схема призначення пробіотику «Симбітер» – в залежності від генералізації кандидозної інфекції: I група – «Симбітер концентрований» – по 1 дозі на ніч, у вигляді ротової ванночки (30 днів). II та III групи – «Симбітер-2» по 1 дозі на добу per os вранці та 1 дозі на ніч у вигляді ротової ванночки (30 днів). Додатково – вагінальні свічки «Вагілак» (призначалися лікарем-гінекологом).
Всім хворим призначали комплекс полівітамінів: «Квадевіт», або «Дуовіт» – 30 днів за схемою, антигістамінні засоби: «Телфаст», або «Кларитин», а також седативні препарати: «Персен», або «Ново-Пассит» за схемою загальним курсом 14 днів.
Підтримувальна терапія на етапі реабілітації хворих всіх груп: через 6 та 12 міс. – пробіотик «Симбітер» – за вказаними схемами, курсом 10 днів, ротові ванночки «Гівалекс» у розведенні 1:8 двічі на день протягом 5 днів.
За критерії ефективності лікування були обрані клінічні показники: зменшення і зникнення болю, свербіння, печіння, сухості, стягнутості СОПР, а також відсутність рецидивів у перебігу ХУГП. Додатковими об’єктивними показниками ефективності лікування були результати мікробіологічних та імунологічних досліджень.
Статистичну обробкуотриманих результатів проводили на персональному комп’ютері Intel Pentium з визначенням моментів випадкових величин та оцінювали за t-крітерієм Стьюдента (Мінцер О.П., Вороненко Ю.В., 2003).
Результати дослідження та їх обговорення. За результатами медичного анамнезу було встановлено, що давність ХУГП кандидидозної етіології у жінок II та III групи становила від 5 до 14 років. Зі збільшенням віку досліджуваних (старше ніж 35 років) зростає кількість жінок з тривалістю ХУГП від 5 до 10 та більше ніж 10 років. При цьому 86 % жінок відмічали часті рецидиви захворювання – до 4-6 разів на рік. Тобто ХУГП має постійно рецидивуючий характер, що вказує на недостатню ефективність раніше проведеного лікування.
При об’єктивному клінічному дослідженні СОПР у жінок з ХУГП кандидозне ураження було виявлено у 72,9 % (III група), тоді як у 27,1 % клінічних випадків (II група) симптомів, що характерні для кандидоза ПР виявлено не було.Аналіз виявлених скарг у пацієнток із кандидозом СОПР (I група) та кандидозом СОПР із супутньою ХУГП (III група) показав, що при гіперпластичній формі кандидозного стоматиту у жінок п/гр. 1.1. домінували скарги на сухість в порожнині рота, наявність нальоту на язиці та відчуття дискомфорту, тоді як у жінок п/гр. 3.1. ведучими були скарги на дискомфорт та наявність нальоту на язиці. У жінок з атрофічною формою кандидозного стоматиту скарги на дискомфорт, сухість та стягнутість СО у п/гр. 1.2. та у п/гр. 3.2. були виражені практично однаково, разом з цим скарги на біль та печію були більш виражені у жінок п/гр. 3.2. Швидкість слиновиділення була знижена у пацієнток всіх груп, в’язкість слини була суттєво збільшена у пацієнток I та III групи з обома формами кандидозного стоматиту, тоді як фізичні властивості слини у жінок II групи були кращими, ніж у хворих I та III групи. Пацієнтки всіх трьох груп потребували санації порожнини рота (індекс КПВ від 12,4±1,3 до 14,2±1,2) та професійної гігієни порожнини рота (індекс Грін-Вермільона від 1,9±0,7 до 2,3±1,2 бали).
Діагноз кандидозний стоматит був верифікований на підставі сукупності скарг пацієнтів, кількості на СОПР колоніїутворюючих одиниць грибів роду Candida аlbicans (> 3 lg КУО/мл) та ознак інвазії Candida аlbicans на СОПР.
Порівнюючи отримані результати мікробіологічних досліджень у жінок I, II та III груп встановлено ідентичні значні концентрації висіву грибів роду Candida з поверхні язика та щоки, але у II групі при глибокій мікроскопії брунькування та скупчення міцелію на СОПР не спостерігалося, що свідчить про відсутність у хворих II групи інвазивної форми інфікування.
Відмінності мікробіологічних показників між різними біотопами ПР I, II та III груп полягали в значно вищому кількісному рівні висіву як грибів pоду Candida аlbicans, так і бактеріальної флори з поверхні язика, ніж зі СО щоки. Концентрація грибів Candida аlbicans на поверхні СО щоки складала 4,2±0,03 КУО/мл, з поверхні язика 6,5±0,02 КУО/мл (р<0,05). У жінок п/гр. 1.1. та 3.1. із гіперпластичною формою кандидозу СОПР мікроскопія зіскобу з ПР виявила крім клітин покривного епітелію збільшення кількості макрофагів, лімфоцитів та плазматичних клітин. Як методом бактеріоскопії, так і з допомогою висіву матеріалу на поживні середовища встановлено значну частоту контамінації ПР різними видами стрептококів з превалюванням Str. Salivarius (34 %), Str. Mutans (19 %), Str. Mitis (15 %), Str. Agalactiae (17 %). Кількісні показники висіву умовно-патогенної кокової мікрофлори у хворих з гіперпластичною формою кандидозу досягали високого рівня (4,6±0,02 – 6,4±0,02 КУО/мл). Також в значних концентраціях з ПР висівалися різні види грибів pоду Candida: Candida аlbicans, Candida кruzei, Candida tropicalis, Candida stellatoidea. Кількісні результати їх висіву коливались в межах 5,1±0,02 – 6,2±0,04 КУО/мл. В результаті бактеріологічного аналізу ПР жінок підгрупи 1.2 та 3.2 була виявлена тенденція до збільшення висіву транзиторної мікрофлори та низькі концентрації лактобацил. Відсутність лактобацил зареєстровано у 10 % обстежених, а їх дефіцит у 82 %.
При мікроскопічному дослідженні мікрофлори ПР, піхви, кишечника жінок III групи було переважно виділені гриби роду Candida аlbicans. Бактеріоскопія піхви у жінок з кандидозом свідчить про наявність інвазійної псевдоміцеліальної форми інфікування та проростання грибів у глибокі шари епітелію у 51 % випадків, брунькування – у 16,4 %. Виявлений дисбактеріоз у жінок з поєднаним кандидозом ПР, піхви та травного тракту характеризувався зниженням кількості представників нормальної мікрофлори – біфідумбактерій, лактобацил: ПР – 3,0±0,04 КУО/мл, піхви 2,5±0,03 КУО/мл, кишечника – 3,7±0,03 КУО/мл, нормальної кишкової палички: ПР – 4,0±0,05 КУО/мл, піхви 5,3±0,07 КУО/мл, кишечника 4,3±0,04 КУО/мл.
Мікроскопічний аналіз хворих I та III групи виявив присутність різних видів патогенних стафілококів (золотистий стафілокок у 17 %, стафілокок епідермальний з гемолізом 12 %), ентеробактерій (кишкова паличка у 15 %), клебсієл (12 %), коринебактерій та нейсерій. Кількісний рівень грампозитивної кокової флори висіву з поверхні язика складав 5,3-6,8±0,05 КУО/мл, ентеробактерій – 4,0 – 4,8±0,04 КУО/мл. У 68 % жінок гриби pоду Candida входили до складу двох- та трьохкомпонентних асоціацій з грампозитивними коками та ентеробактеріями. При цьому, у хворих на кандидоз виявлено дефіцит лактобактерій (3,3±0,04 КУО/мл та 3,1±0,02 КУО/мл) (р<0,05).