Реферат: Лікування candida-асоційованого стоматиту у жінок з урогенітальною патологією грибкового походження
Видова ідентифікація дріжджоподібних грибів, які ізольовані зі СОПР у жінок трьох груп показала розповсюдженість non-albicans видів та появу нових, раніше відомих, як сапрофітні види організмів. Дослідження адгезивності клінічних штамів дріжджоподібних грибів на еритроцитах людини показали, що всі ізоляти належать до неадгезивних (рівень ІМА не перевищував – 1,05), тоді як за нижню межу адгезивності рахують ІМА-1,75.
В результаті визначення чутливості свіжевиділених штамів грибів до антимікотичних препаратів була визначена висока чутливість тільки до 5-НОК (88,2 %), а також до ністатину (51,9 %).
Імунологічні дослідження при гіперпластичній формі кандидозного стоматиту СОПР на фоні ХУГП показали, що абсолютна кількість лімфоцитів складає 56,02 ± 0,12 % від даних у здорових осіб, CD3+ лімфоцитів – 31,45±2,16 %, CD4+ клітин – 37,21±4,3 %, а CD8+ супресорів цитотоксичних – 46,15±0,15 %. У хворих цієї підгрупи спостерігалися значні зміни в цитокіновому статусі, які характеризувалися збільшенням вдвічі (р<0,05) рівня ФНП-б та Іл-1в та зменшеним вмісту Іл-4на 40 %, що свідчить про виражену запальну реакцію. Проте, після проведеного профілактичного лікування відбулося наростання протизапальних цитокінів, які гальмували активність ФНП-б та Іл-1в. При атрофічній формі кандидозного стоматиту СОПР – кількість лімфоцитів складає 48,96±3,6 %, CD3+ лімфоцитів 26,42±2,1 %, CD4+ клітин 27,91±1,2 % та CD8+ супресорів цитотоксичних 30,77±2,3 %. Вірогідно зниженою є абсолютна кількість популяції активованих Т-лімфоцитів (CD25+ лімфоцити) та натуральних кілерних клітин при наявному В-лімфоцитозі (р<0,05). Крім цього в III групі спостерігалося зниження ФА нейтрофільних гранулоцитів, з підвищенням кількості високопатогенних середньо- та дрібномолекулярних ЦІК із порушенням їх елімінації, що призводить до подовження патологічного процесу в організмі. При атрофічній формі кандидозу СОПР з ХУГП виявлені найбільш глибокі порушення балансу цитокінів. У пацієнток III групи в обох підгрупах спостерігалося достовірно високе (р<0,01) в 3 та 4 рази підвищення рівня ФНП – б та Іл-1в до лікування, при цьому в підгрупі з атрофічною формою кандидозу виявлено трикратне зменшення вмісту в сироватці крові Іл-4, що свідчить про тривалий запальний процес. При дослідженні стану місцевого імунітету у хворих трьох груп виявляється вірогідно знижена концентрація S IgA (р<0,05) при підвищеному рівні IgA та IgG, що свідчило при зниженому фагоцитозі про наявність бактеріального інфікування СО.
Експериментальне дослідження препарату «Гівалекс» показало, що гриби роду Candida albicans, виділені у хворих зі СОПР мають до нього високу чутливість – 77,5±1,8 %, що вказує на можливість його застосування, як на етапах лікування та профілактики захворювання. Дослідження виконанні in vitro показали, що розчин «Гівалекс» максимальну антимікотичну здатність має при розведеннях 1:4 и 1:8 з експозицією у 5 хвилин. При дослідженні впливу препарату «Гівалекс» на показники місцевого імунітету порожнини рота встановлена його позитивна дія в розведенні 1:32 на вміст секреторних імуноглобулінів з підвищенням s Іg A с 0,17±0,13 мг/л до 0,22±0,11 мг/л (р<0,05) та зниженням s Іg Е с 16,3±0,16 мг/л до 11,7±0,3 мг/л (р<0,05). Доведена його стимулююча дія (р<0,05) на експресію СД3-рецепторів на Т-лімфоцитах.
Після проведеного лікування у хворих I групи (п/гр. 1.1 та 1.2) спостерігалося повне одужання у 84,2±0,05 % хворих. Дані мікробіологічного та імунологічного обстеження свідчать про ефективність проведеного лікування.
В результаті проведеного лікування хворих III групи (п/гр. 3.1 та 3.2) спостерігалось повне одужання у 92,8 % хворих. При мікроскопічному дослідженні дріжджоподібних грибів, псевдоміцелій не визначений. Показники Candida аlbicans становили 3,0±0,04 КУО/мл. Висів Lactobacillus 6,6±0,04 КУО/мл (I ступінь дисбіозу). Кількість біфідумбактерій, лактобацил становила 10,2±0,07 та 6,6±0,04 КУО/мл, відповідно. Кількість грибів роду Candida становила у ПР – 3,0±0,04, піхві – 3,2±0,06, кишечнику – 3,9±0,04 КУО/мл.
При імунологічному дослідженні спостерігалося достовірне підвищення майже всіх основних показників імунного статусу. Так, кількість лейкоцитів зросла на 39,16 % (р<0,01), абсолютний вміст лімфоцитів – на 32,59 % (р<0,01), CD3+ лімфоцитів – на 78,0 %, CD4+ клітин – на 71,88 %, CD8+ – на 33,32 %, CD25+ лімфоцитів – на 20,59 %, NK- клітин – на 77,78 %, при зменшенні В-лімфоцитозу на 4,88 %, підвищення функціональної активності Т-лімфоцитів та зменшення їх проліферативної здатності, ФІ зріс на 19,41 %, ФЧ – на 49,2 %- при зниженні їх метаболічної активності на 24,72 % (р<0,05). Позитивна динаміка характерна була і для непатогенних ЦІК при зниженні вмісту патогенних (11-19S та <11 S) ЦІК, підвищення синтезу антитіл В-лімфоцитами, опосередкованого CD4+ лімфоцитами-хелперами. Рівень сироваткових IgG, IgA та IgM достовірно зріс на 22,09 % та 21,05 % (р<0,05) відповідно при невірогідно вираженому В-лімфоцитозі.
Покращилася поглинальна та перетравлювальна функція фагоцитів, знизився рівень IgG та мономерної молекули IgA, що свідчило про зменшення активності запального процесу та бактеріального (грибкового) обсіменіння. Підвищився рівень S IgA на 51,72 % (р<0,01), рівні IgA та IgG (IgG – на 44,25 %, р<0,01), зростання ФЧ на 31,71 %, що в цілому також характеризувало стан місцевого імунітету СОПР в межах норми. Після проведеного лікування вміст Іл-1в, статистично достовірно зменшився вдвічі (р<0,01), ФНП-б – на 46 %, а рівень Іл-4відновився до показників здорових осіб.
Клінічне обстеження хворих у віддалені строки було здійснено через 6 та 12 міс. Через 6 міс. Після проведеного лікування у пацієнток ІІІ групи повторних рецидивів кандидозної інфекції не спостерігалось. Через 12 міс. рецидиви кандидозного стоматиту та ХУГП спостерігали у 12 хворих (15,3 %).
У хворих ІІ групи клінічні прояви кандидозного ураження СОПР були відсутні, як через 6, так і через 12 міс. Проте рецидиви ХУГП були визначені через 12 міс. у 21 % обстежених.
Отримані результати свідчать про високу ефективність запропонованих диференційованих схем лікування та доцільність проведення підтримувальної терапії.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі вирішене актуальне науково-практичне завдання сучасної стоматології, що полягає в підвищенні ефективності лікування кандидозного ураження СОПР у жінок із ХУГП кандидозної етіології з досягненням стійкої, тривалої ремісії на підставі вивчення клінічних, мікробіологічних та імунологічних особливостей патогенезу, притаманних визначеним формам кандидозного стоматиту, шляхом розробки нових диференційованих підходів до комплексного лікування.
1. Кандидозне ураження СОПР серед жінок, хворих на ХУГП кандидозної етіології зустрічається у 72,9 %, кандидоносійство без виражених клінічних ознак – у 27,1 %. У всіх пацієнток з ХУГП була визначена 100 % потреба у санації ПР (індекс КПВ-12,7±1,31 – 14,2±1,2) та професійної гігієни (індекс Грін-Вермільона – 1,7±0,7 – 2,8±1,2 балів). Серед клінічних особливостей кандидозного стоматиту був визначений більш тяжкий перебіг атрофічної форми порівняно з гіперпластичною. У всіх жінок була знижена швидкість слиновиділення та збільшена в’язкість слини.
2. Мікроскопічний аналіз СОПР хворих з ознаками кандидозного стоматиту (I та III групи) свідчить, що більш інформативним є глибинний шар СО щоки та язика, де було виявлено крім клітин злущенного епітелію значну кількість лейкоцитів та явища клітинного поліморфізму, із суттєвим зростанням частоти вияву грибів роду Candida в формі псевдоміцелію: зі щоки до 20 %, з язика до 37 % та одночасною присутністю різних видів патогенних стафілококів (золотистий стафілокок у 17 %, стафілокок епідермальний з гемолізом 12 %), ентеробактерій (кишкова паличка у 15 %), клебсієл (12 %), коринебактерій та нейсерій. Кількісний рівень грампозитивної кокової флори висіву з поверхні язика складав 5,3-6,8±0,05 КУО/мл, ентеробактерій – 4,0 – 4,8±0,04 КУО /мл. У 68 % жінок гриби pоду Candida входили до складу двох- та трьохкомпонентних асоціацій з грампозитивними коками та ентеробактеріями. При цьому, у хворих на кандидоз виявлено дефіцит лактобактерій (3,3±0,04 КУО/мл та 3,1±0,02 КУО/мл) (р<0,05).
3. Проведені бактеріологічні дослідження свідчать про суттєві дисбіотичні зміни показників мікроекології ПР. Відмінності між різними біотопами ПР I, II та III груп полягають в значно вищому кількісному рівні висіву як грибів pоду Candida, так і бактеріальної флори з поверхні язика ніж зі СО щоки. Концентрація грибів роду Candida аlbicans на поверхні СО щоки складала 4,2±0,03 КУО/мл, з поверхні язика 6,5±0,02 КУО/мл (р<0,05). У II групі при глибокій мікроскопії брунькування та скупчення міцелію на СОПР не спостерігалося, що може свідчити про відсутність у хворих II групи інвазивної форми інфікування. Проте високий рівень обсіменіння СОПР грибами роду Candida аlbicans (> 3 lg КУО/мл) при відсутності клінічних ознак кандидозу є потенційним резервуаром кандидозної інфекції, яка спроможна до генералізації. Отримані дані вказують на необхідність своєчасної санації порожнини рота з використанням антибактеріальних заходив, як попередження можливих рецидивів захворювання та здійснення комплексного підходу до лікування жінок з ХУГП.
4. Показники мікроекології різних біотопів організму (ПР, піхва, кишечник) повністю підтвердили наявність генералізації мікотичного процесу та вираженість дисбактеріозу III ст. у жінок з кандидозом СОПР із супутньою ХУГП. При цьому у 71 % жінок штами грибів виділені з порожнини рота, кишечника та піхви, мали чутливість до однакових антимікотичних препаратів. Це, по-перше, може свідчити про ідентичність штамів грибів, що мають патогенетичне значення при сполучному кандидозі різних біотопів організму хворих, а, по-друге, вказує на необхідність використання у комплексному лікуванні цих хворих відновлюючих методів терапії, направлених не тільки на нормалізацію мікрофлори ПР, але і на санацію інших біотопів організму уражених грибами.
5. Зміни в імунній системі визначені у жінок хворих як на гіперпластичну, так і на атрофічну форму кандидозу СОПР із супутньою ХУГП. Вони стосуються достеменного (р<0,05) зниження вмісту основних популяцій лімфоцитів із фенотипом – СD3+ , СD4+ , СD8+ та вмісту популяцій Т-лімфоцитів – СD25+, СD22+ та кілерних клітин СD16+, з одночасним підвищенням метаболічної активності нейтрофілів та патогенних ЦІК (11-19 S та <11S) і зниженням рівня сироваткових IgG, IgA, IgM. З боку місцевого імунітету має місце вірогідно знижена концентрація S IgA при підвищеному рівні IgA та IgG, що свідчило при зниженому фагоцитозі про наявність бактеріального інфікування СО. В цілому, виявлені високодостовірні зміни в імунній системі характеризуються як вторинний імунодефіцит, що є показанням до застосування індивідуально підібраних імуномодулюючих препаратів для корекції системного та місцевого імунітету.
6. В дослідах in vitro встановлено, що препарат «Гівалекс» в розведеннях 1:4 та 1:8 з експозицією у 5 хвилин має не тільки виражену антимікотичну та антибактеріальну дію, але і сприяє відновленню