Історія хірургії якоюсь мірою є історією лікування ран. Кваліфікація хірурга і сьогодні великою мірою оці­нюється за його вмінням лікувати рану. Кожен історичний період хірур­ги відзначався певними рівнем знань, методами і способами лікування ран. Однак усі ці способи до XX ст. були консервативними, безкровними, хоча окремі лікарі задовго до цього вислов­лювали думку про доцільність вико­ристання хірургічного методу. Так, військовий лікар російської армії ук­раїнець Я.О.Чаруковський, учас­ник російсько-турецької війни 1828— 1829 pp., у своїй книзі "Военно-по-ходная медицина" (1836—1837) вка­зував, що "всякую ушибленную рану надо превратить в порезанную й ле-чить сию скоросоединительно". Яке яскраве, містке за змістом і лаконіч­не за формою визначення суті первин­ної обробки рани, операції, яка ста­ла основою лікування свіжих ран май­же через 100 років після цього. Од­нак треба зазначити, що ця геніальна теза не могла бути в ті часи реалізова­на на практиці, оскільки її не можна було теоретично обгрунтувати через незнання причини нагноєння ран. Консервативний метод лікування ран протягом багатьох століть був емпірич­ним. Засоби, що використовувалися для лікування ран, були найрізно­манітніші — від рослин та їх складо­вих чи продуктів переробки (листя та соки рослин, попіл рослин та тварин), тканин та секретів тварин (жир, кров, жовч, сеча тощо) до хімічних речо­вин (вино, спирт, сірка, йод, мідна сіль сірчаної кислоти, масла, карбо­лова кислота і т.ін.) і застосовування високої температури (припікання рани розпеченим залізом, заливання її ок­ропом чи киплячою олією тощо).

Лише після з'ясування причин гниття та нагноєння ран, відкриття збудників інфекції ран (Л. Пастер, Д. Лістер, Р. Кох та ін.), тобто з дру­гої половини XIX ст., консервативне лікування ран отримало науковепідґрунтя. Але й після цього консер­вативний метод, який ще довго зали­шався єдиним у лікуванні ран (фак­тично до першої світової війни), не забезпечував бажаних наслідків через неможливість зупинити процеси роз­множення мікрофлори та розвитку інфекції в рані. Важливим поштов­хом до застосування хірургічного втру­чання були експерименти П. Фрідріха (1898), який встановив, що після забруднення рани у тварини мікро­флорою остання протягом 6 год при­стосовується до умов перебування в середовищі рани і не розмножується. Це дало можливість зробити висно­вок, що розвитку інфекції в рані мож­на запобігти за умови видалення засе­лених мікроорганізмами країв рани в перші години (6 год) після виникнен­ня її, тобто до початку розмноження в ній мікробів. Досягнення хірургії в галузі антисептики та асептики, успі­хи в галузі мікробіології та емпіричний досвід поодиноких випадків успіш­ного лікування ран їх розтином стали науковим фундаментом для впровад­ження в роки першої світової війни французькими хірургами (Gaudier, Lamaitre та ін.), а також окремими хірургами російської армії (М.М. Пет­ров, В.А. Опель, О.П. Кримов) хі­рургічної обробки свіжих вогнепаль­них ран. У французькій армії цьому сприяли широка мережа залізниць і висока щільність населених пунктів (міст), що дозволяло швидко транс­портувати поранених у військові шпи­талі і там оперувати їх та лікувати без евакуації. Ця операція одержала зап­ропоновану ще Дезо назву — debri-dement (буквально розсупонювання, тобто розкриття, розтин рани, іноді з частковим видаленням розміжчених тканин). Вона була ще мало схожа на сучасну первинну хірургічну обробку рани, але за умови доповнення мето­дом перманентного промивання рани рідиною Карель—Дакена (хлорною во­дою) дала набагато кращі наслідки, ніж всі попередні способи лікування ран. Хірургічна обробка рани впро­довж двох десятиріч удосконалюваласьі поширювалась. Перед Другою світо­вою війною були в основному розроб­лені принципи і техніка її проведен­ня. Було встановлено, що без вида­лення з рани некротичних змертвілих тканин неможливо досягти її санації від мікрофлори і запобігти розвитку інфекції. Домогтися ж звільнення від мертвих тканин одним лише розтином рани неможливо, для цього треба роз­тин рани доповнювати ще й розрізу­ванням її країв та дна. У разі немож­ливості повного видалення ушкодже­них тканин потрібно зробити хоч част­кове видалення їх. Запровадження в практику хірургічної обробки рани хоч і різко підвищило ефективність їх ліку­вання, не означало, що треба відмо­витись від інших методів лікування. Навпаки^ досвід засвідчив, що повне вирізування ушкоджених тканин у рані в більшості випадків неможливе, а це означає, що створити з допомо­гою операції умови для запобігання розвитку інфекції в більшості випадків неможливо. Все це обумовлює за­стосування й інших, окрім хірургіч­ного, методів лікування ран, спря­мованих, зокрема, на пригнічення в них мікрофлори та створення умов, що унеможливлюють її розвиток.

На сьогодні лікування ран є ком­плексним і диференційованим залеж­но від характеру (операційна, асеп­тична чи випадкова, свіжа, інфіко­вана чи гнійна), походження рани та індивідуальних особливостей організ­му постраждалого. Комплексне ліку­вання ран включає як місцеві, так і загальнотерапевтичні заходи. Тактич­но лікування ран проводиться одно­часно місцевими і загальними захода­ми або ж місцевими заходами на тлі загальної терапії.

Лікування свіжих ран

Головна мета лікування свіжих ран полягає в запобіганні розвитку в них інфекції і одержанні можливостей для закриття їх і загоювання первинним натягом. Найефективнішим способом досягнення такої мети є своєчасне проведення хірургічної обробки рани.

Це складна операція, яка виробилася внаслідок еволюції простішої опера­ції — розрізування рани (debridement). Створення вільного відпливу з рани запального ексудату і змертвілих час­ток ушкоджених тканин та доступу в глибину рани кисню сприяє зменшен­ню частоти розвитку анаеробних форм інфекції (правець, газова гангрена), а також гнійної (банальної) інфекції чи зменшенню обсягу та загрози її для стану організму.

Переважна кількість випадкових ран потребує хірургічної обробки. Проте навіть вогнепальні рани у роки Другої світової війни у 20 % випадків не потребували хірургічної обробки (С.С.Гірголав). Хірургічної обробки не потребують: а) невеликі поверхневі різані та забиті рани без розходження країв; б) поверхневі колоті непрони-каючі в порожнини рани м'яких тка­нин без пошкодження важливих струк­тур (судинних та нервових стовбурів);

в) наскрізні колоті та вогнепальні рани м'яких тканин та навіть грудної порожнини без пошкодження життє­во важливих структур, кровотечі, внутршшьотканинної гематоми і ге­мотораксу; г) множинні невеликі по­верхневі осколчасті рани та деякі інші рани з подібними характеристиками.

Рани, які не підлягають первинній хірургічній обробці, після туалету шкіри навколо них закривають пов'яз­кою (переважно пов'язкою-наклей­кою) з просякнутим антисептиками перев'язним матеріалом. Пов'язки змінюють у перші дні щодня .

Операція первинної хірургічної об­робки рани з метою запобігання роз­витку інфекції в ній і досягнення за­гоєння первинним натягом грунтуєть­ся на мікробіологічних дослідженнях, започаткованих ще в кінці минулого століття (1898 p.) П.Фрідріхом. Ним було установлено, що патогенна мік­рофлора, яка потрапила в рану, про­тягом 6 год зосереджена на її поверхні і не розмножується. Тільки після за­значеного часу мікроби здебільшого починають розмножуватись і прони­кати в тканини. На основі цих дослідів хірурги дійшли висновку, що розвит­ку мікрофлори в рані можна запобіг­ти, якщо вирізати її краї та дно у ме­жах здорових тканин у перші 6 год з часу поранення.

Як незабаром виявилось, повне ви­різування країв та дна рани частіше не­можливе, однак видалення ушкодже­них тканин разом із мікробами різко зменшує кількість останніх у рані, уне­можливлює їх розвиток, а відтак доз­воляє здебільшого створити умови для загоювання рани первинним натягом. Впровадження в практику лікування високоефективних антибіотиків з ме­тою профілактики ранової інфекції, зокрема гнійної, дозволило виконува­ти останню і в пізніші строки, навіть через 24 год і більше (за відсутності проявів інфікування рани). Така хірургічна обробка рани носить назву пізньої.

Сучасна первинна хірургічна оброб­ка рани складається з таких елементів:

1) дезінфекція операційного поля у радіусі до 10 см навколо рани;

2) знеболювання (загальне чи міс­цеве — залежно від рани та стану по­терпілого);

3) розрізування рани впродовж її довгої осі до дна;

4) ревізія порожнини рани шляхом огляду її (рану розкривають зубасти­ми гачками);

5) видалення з рани сторонніх тіл (осколків металу, дерева, одягу, камінців, землі тощо);

6) вирізування іншим скальпе­лем пошкоджених країв рани і дна в ме­жах здорових тканин, відступивши від країв 0,5—1,5 см (розмір залежить від локалізації рани, тобто характеру тканин — чи немає в ділянці рани життєво важ­ливих судин, нервів, органів тощо);

7) за неможливості повного вида­лення дна рани ( а також її країв) ви­даляють лише найбільш уражені ткани­ни в межах анатомічне можливого;

8) проведення після зміни хірур­гом рукавичок і інструментів гемо­стазу в рані шляхом перев'язуван­ня судин нитками (переважно таки­ми, що розсмоктуються) чи електро­коагуляції їх;

9) промивання рани хімічними ан­тисептичними засобами (розчинами фурациліну, хлоргексидину, йодопі-рону тощо);

10) введення у рану дренажу — гу­мової смужки або хлорвінілової чи си­ліконової трубки (залежно від харак­теру рани та ступеня її контамінації мікрофлорою);

11) закривання рани швами піс­ля ретельного видалення пошкодже­них тканин. Винятки часто роблять для ран, що локалізуються в ділянцісідниць, стегон. Якщо є сумніви що­до радикальності видалення пошкодже­них тканин і за великої контамінації рани мікробами, рану можна залиши­ти на 2—4 доби відкритою і закрити її первинновідстроченими швами.

Великі рвані, забиті та розчавлені рани в більшості випадків не можуть бути радикально очищені під час хі­рургічної обробки від ушкоджених тка­нин та закриті первинними швами. Тому їх частіше широко розрізують, видаляють найбільш травмовані їх краї до появи кровотечі з новоутвореної по­верхні і після цього залишають на 2—4 доби не зашитими, закривши їх по­в'язкою. Через кожну добу роблять перев'язку і ревізію тканин у рані. Якщо в рані відсутні прояви інфекції (гнійного запалення ), її закривають швами. Якщо з'явилися ознаки по­дальшого некрозу та розвитку інфек­ції, рана підлягає повторній хірур­гічній обробці.

Первиннозатримані (відстрочені) шви особливо часто використовують під час обробки ран на ногах, які че­рез велику забрудненість патогенною мікрофлорою, в тому числі й анае­робною, а також менше кровопоста­чання порівняно з іншими ділянками •гіла частіше ускладнюються розвитком різних видів інфекції.

Первинна хірургічна обробка сві­жих ран, ускладнених переломом кісток, пошкодженням магістральних судин та нервових стовбурів, а також втратою великих об'ємів шкіри, од­ночасно є оперативним (первинна хірургічна обробка рани) і відновно-реконструктивним втручанням: пере­лом вправляють і фіксують за одним із способів (переважно шляхом метало-остеосинтезу апаратами Ілізарова та ін.), судини та нерви зшивають, де­фекти шкіри закривають аутопластич-ним або місцевим зміщенням шкірно-підшкірних клаптів чи розщепленим клаптем шкіри. Такі рани звичайно дренують з активним припливно-відпливним промиванням їх порожнин антисептиками. При скальпованих ра­нах гомілки з трикутним дефектом шкіри гомілки або скальпуванням дистальних фаланг пальців закриття дефектів шкіри не може бути успішним шляхом приши­вання висячого на ніжці синюшного клаптя — скальпа, він некрогизується. Тому такі дефекти треба закрити або вільним розщепленим зрізом шкіри, або пластикою — підшиванням пальця з де­фектом до викроєного клаптя шкіри, на тулубі. Відновно-реконструктивні втру­чання з пластикою шкіри звичайно суп­роводжуються іммобілізацією кінцівки (гіпсовою чи іншою твердою по­в'язкою).

Хімічні антисептики використову­ють у комплексі заходів лікування ран як для одноразового промивання рани після її обробки, так і для постійного протягом кількох діб після обробки рани (наприклад, при ранах, усклад­нених переломом з фіксацією фраг­ментів кісток за способом металоос-теосинтезу). За відсутності антисеп­тиків рану по закінченні обробки тре­ба промити розчином натрію хлориду (0,9 %) або новокаїну.

Під час хірургічної обробки рани остання також може бути опромінена УФ чи розфокусованим лазером, хоча це використовують частіше при ліку­ванні інфікованих чи гнійних ран.

Завдяки наявності високоефектив­них антимікробних засобів, передусім антибіотиків, зараз показання до ви­конання первинної хірургічної оброб­ки ран значно розширені: вона вико­нується за умови профілактичного введення пораненим антибіотиків, навіть через 24 год і пізніше (за відсут­ності проявів інфекції або незначного прояву її рану закривають первинни­ми швами чи первиннозатриманими).

У разі нерадикальності (неповно­ти) первинної хірургічної обробки може бути виконана повторна оброб­ка свіжої рани. Звичайно при ранах, які радикально обробляють у перші 6—12 год після одержання травми (рання хірургічна обробка), профілак­тичне введення антибіотиків для за­побігання розвитку в них інфекції не потрібне. У таких випадках використо­вують засоби місцевої хімічної тафізичної антисептики (промивання рани після обробки, правильне дрену­вання її та накладання асептичної по­в'язки).

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--