Реферат: Медична реабілітація хворих з застарілими пошкодженнями кистьового суглоба
Базуючись на даних експериментальних досліджень, ми удосконалили способи остеосинтезу і ендопротезування при несправжніх суглобах і асептичному некрозі ЧК.
Нами запропонована модифікація гвинта (патент України № 8411), що має стержень і дві стягуючих мітчикових різьби. Причому подовжена головка виконує функцію проксимальної різьби з меншим кроком і глибиною різьби, ніж на дистальному кінці гвинта. Гвинт виконаний у вигляді конуса, подовжена головка має крок 1 мм і глибину різьби 0,5 мм, а дистальний кінець – крок 1,5 мм, глибину різьби 0,6 мм. Діаметр стержня менше, ніж на рівнях нарізки – 2,5 мм. У подовженій головці гвинта виконаний шліц під викрутку (рис. 3).
Відновлення цілісності ЧК зап'ястка при несправжніх суглобах проводили компресійним гвинтом у 20 хворих. Ділянку перелому ЧК виділяли тильним доступом. Проводили обробку контактних поверхонь фрагментів, потім за допомогою свердла формували канал у відламках і через дистальний полюс ЧК синтезували гвинтом із збереженням щілини між фрагментами. Після щільного заповнення порожнини кісти демінералізованим кістковим матриксом створювали міжфрагментарну компресію гвинтом. При остеоартрозі II-III стадії кистьового суглоба виконували стилоїдектомію променевої кістки.
При асептичному некрозі, посттравматичних дефектах ЧК нами запропонований спосіб ендопротезування ЧК геометрично подібним ендопротезом (патент України № 52423 А) (рис. 2). Виконували тильнопроменевий синусоїдальний розріз шкіри над кистьовим суглобом.Видаляли некротизовані ділянки ЧК. За допомогою спеціальних пробників підбирали необхідний розмір імплантата. У головчастій, великій багатокутній і півмісяцевій кістках виконували вертикальні канали для проведення фіксуючих ниток. Нитки проводили за допомогою дротяної петлі (рис. 4).
Різноманіття наслідків пошкоджень анатомічних структур зап'ястка і велика відмінність термінів після травми вимагали диференційованого підходу до проведення медичної реабілітації у всіх 107 хворих клінічної групи.
Показаннями для реконструктивно-відновних втручань в групі спостереженьбули посттравматичні деформації кісток, формуючих кистьовий суглоб, несправжні суглоби ЧК з явищами прогресуючого остеоартрозу, порушення функції кистьового суглоба з больовим синдромом.
У групі із застарілими пошкодженнями ЧК зап'ястка, що включала 53 особи, застосовували диференційовану тактику лікування. Стабільні переломи ЧК, що сповільнено зростаються, лікували методом гіпсової іммобілізації (8 осіб). При несправжніх суглобах ЧК з міжвідламковими кістами остеосинтез компресійним гвинтом виконаний у 20 хворих. При нестабільних пошкодженнях в 16 випадках з проксимальним фрагментом, меншим за третину довжини ЧК, виконували остеосинтез спицями Кіршнера. Міжфрагментарні кісти ЧК щільно заповнювали демінералізованим кістковим матриксом.
При асептичному некрозі ЧК в 5 випадках виконано заміщення дефекту ЧК геометрично подібним ендопротезом. При асептичному некрозі ЧК в поєднанні з остеоартрозом кистьового суглоба III стадії і вираженим порушенням функції в 3 випадках проводили артродез променечовноподібного і в 1 – міжзап'ясткового суглобів.
У 6 хворих з посттравматичним асептичним некрозом півмісяцевої кістки (ПЛК) у стадії фрагментації видаляли некротизовані фрагменти. При переломах дистального метаепіфіза променевої кістки і ЧК виконували позаосередковий компресійний остеосинтез за Ілізаровим спицестержневим апаратом (14 хворих).
У випадках застарілих переломовивихів основ II-V п'ясткових кісток проводили артродезуючу резекцію зап'ястково-п'ясткових суглобів з фіксацією спицями Кіршнера. Для покращання консолідації зону артродезу заповнювали демінералізованим кістковим матриксом (14 осіб).
У хворих із застарілим ротаційним підвивихом ЧК і остеоартрозом кистьового суглоба I-II стадії в 6 випадках виконували стабілізацію човноподібно-півмісяцевого зчленування спицями Кіршнера і резекцію гіпертрофованого шилоподібного відростка променевої кістки. У 14 хворих із застарілими перилунарними вивихами зап'ястка і ознаками карпальної нестабільності на першому етапі оперативного лікування проводили дозовану дистракцію в апараті Ілізарова, а потім – відкрите вправлення перилунарного вивиху з відновленням човноподібно-півмісяцевої зв'язки і тимчасовою стабілізацією кистьового суглоба спицями Кіршнера.
Для 99 хворих, яким були виконані оперативні втручання, післяопераційну реабілітацію проводили в три періоди. Перший період (іммобілізаційний) включав ізометричне напруження м'язів і рух суглобів пальців кисті. Тривалість іммобілізаційного періоду з урахуванням характеру реконструктивних втручань була досить варіабельною: після ендопротезування ЧК, секвестректомії ПЛК – 3-4 тижні; при остеосинтезі ЧК компресійним гвинтом, відкритому вправленні перилунарного вивиху або ротаційного підвивиху ЧК – 4-6 тижнів; при артродезі зап'ястково-п'ясткових суглобів позаосередковий компресійний остеосинтез за Ілізаровим передпліччя і кисті – 6-8 тижнів; при остеосинтезі ЧК спицями Кіршнера, артродезі кистьового суглоба – 8-12 тижнів. Проводили магнітотерапію ділянки зап'ястка, УВЧ-терапію.
У II періоді дозовано збільшували амплітуду активних рухів в кистьовому суглобі. Для профілактики больового синдрому застосовували ортезування на початку статичними, а потім динамічними ортезами. Проводили електрофорез, індуктотермію, ультразвук або фонофорез ділянки кистьового суглоба.
У III періоді, через 6-8 тижнів після припинення іммобілізації, нарощували тривалість і інтенсивність функціонального навантаження, збільшували кількість комплексів, застосовували вправи на маятникових механоапаратах. Фізіотерапія в цьому періоді включала: лазеротерапію, магнітотерапію, парафіно-озокеритові аплікації, масаж пошкодженої кінцівки. Для відновлення порушених функцій і відновлення працездатності використовували спеціальні пристосування (вертикальний і горизонтальний побутові стенди).
Результати та їх обговорення. Найближчі і віддалені результати лікування у 102 хворих вивчені в терміни від 6 місяців до 3 років. Оцінку результатів проводили за трибальною системою: хороші, задовільні і незадовільні результати. Відновлення втрачених функцій від 70% і більш оцінювали як хороший результат, 50-69% – задовільний, нижче 50% – як незадовільний в порівнянні з непошкодженою кистю.
Таблиця 1
Клініко-функціональні характеристики кистьового суглоба при госпіталізації до клініки і через 1 рік після лікування
|
Клінічні групи |
Об’єм активних рухів в % |
Залишкова сила кисті в % | ||
| до | після | до | після | |
| I Пошкодження ЧК (n= 53) | 44,6±4,5 | 77,5±5,8** | 30,3±3,1 | 80,2±5,7*** |
| II Посттравматичний асептичний некроз ПЛК (n= 6) | 72±6,9 | 76,2±5,8 | 56,4±6,3 | 74,0±7,9 |
| III Переломи дистального епіметафіза променевої кістки з переломами ЧК (n= 14) | 31,5±4,1 | 82,4±4,9*** | 14,2±2,9 | 92,6±6,7*** |
| IV Переломовивихи основ п’ясткових кісток (n= 14) | 67,6±6,0 | 94,3±4,0** | 24,0±3,1 | 91,1±5,5*** |
| V Перилунарні вивихи (n= 20) | 20,4±3,4 | 81,0±5,1*** | 33,0±4,6 | 94,4±4,2*** |
Примітка. * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 в порівнянні з показниками до лікування
Аналіз клініко-функціональних показників, що характеризують стан кистьового суглоба при застарілих пошкодженнях, показав, що найбільші обмеження об’єму рухів пошкодженої кисті відмічались при асептичному некрозі ЧК, застарілих переломовивихах Бартона і незрощених переломах ЧК, а також при застарілих перилунарних вивихах кисті (табл. 1).
Достовірні позитивні зміни клініко-функціональних показників кисті впорівнянні із станом до лікування відмічені у всіх групах спостереження через 1 рік і більше після операції.
Слід зазначити, що значуще відновлення функції відмічено у хворих з переломами, що повільно зростаються, – об’єм активних рухів виріс до 90,3±7,4%, а залишкова сила кисті – до 95,2±6,5% (p<0,001). Проведення остеосинтезу компресійним гвинтом у запропонованій модифікації у 20 хворих з несправжніми суглобами ЧК дозволило одержати позитивні результати лікування в 70% спостережень. У хворих з проксимальним фрагментом, коротшим третини ЧК (потенційно нестабільні пошкодження ЧК), відновлення функції становило 77,5±6,2% (p<0,01); сили стиснення – до 75,9±4,9% (p<0,001). У хворих на асептичний некроз проксимального фрагмента ЧК в 3 випадках через 6 місяців після операції сформувався анкілоз променечовноподібного, в 1 – міжзап'ясткового суглоба. У хворих (5 осіб) після ендопротезування ЧК об’єм рухів збільшився до 62,8%, сила стиснення – 70,8%.
Для хворих на посттравматичний асептичний некроз ПЛК у стадії фрагментації характерна позитивна тенденція (p>0,05) відновлення функцій кисті через 1 рік і більш після оперативного втручання – об’єм рухів збільшився до 76,2±5,8%, залишкова сила кисті – до 74,0±7,9%. Прогресування колапсу зап'ястка не відмічалось.
Істотне поліпшення (p<0,001) клініко-функціонального стану кистьового суглоба через 1 рік і більш після оперативного лікування спостерігалося у хворих з переломом дистального метаепіфіза променевої кістки і переломом ЧК (див. табл. 1). При цьому хороший результат одержаний у хворих з посттравматичною променевою косорукістю, а задовільний – з переломо-вивихами Бартона. Слід зазначити, що консолідація фрагментів ЧК відбулася у всіх спостереженнях.
Хороші функціональні характеристики виявлені у хворих із застарілими переломовивихами основ II–V п'ясткових кісток: об’єм активних рухів кистьового суглоба збільшився до 94,3±4,0% (p<0,01); залишкова сила кисті – до 91,1±5,5% (p<0,001). Анкілозування зап'ястково-п'ясткових суглобів відбулося у всіх випадках.