Реферат: Медицинское страхование в России, его развитие и участники

Создание системы ОМС в РФ потребовало тщательного изучения опыта зарубежных стран и учета специфики и особенностей отечественного здравоохранения. При этом в основу ОМС были положены следующие принципы:

1. Всеобщий и обязательный характер. Все граждане России неза­висимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение бесплатных меди­цинских услуг, которые включены в программу медицинского страхования.

2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи.Все средства системы ОМС находятся в государственной собственности РФ.

3. Общественная солидарность и социальная справедливость.Платежи на обязательное медицинское страхование перечисляются за всех граждан, но потребление финансовых ресурсов в виде оплаты медицинской помощи происходит лишь тогда, когда гражданин обращается за медицинской помощью. В данном случае действует принцип: «Здоровый платит за больного». Кроме того, объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от размера платежей в систему ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным уровнем перечисления за них работодателями взносовна ОМС имеют право на одинаковую медицинскую помощь. В данном случае речь идет о другом важнейшем принципе ОМС: «богатый платит за бедного»[3] .

Обязательное медицинское страхование – составная часть системы государственного социального страхования и занимает особое место в системе социальной защиты населения. С одной стороны, оно связано с другими видами социального страхования - страхования от потери доходов в случае временной нетрудоспособности, страхования от несчастных случаев на производстве и т.д. С другой стороны, оно отличается от иных видов социального страхования степенью охвата населения. Одной из особенностей ОМС является то, что социальная помощь оказывается не в денежной форме, а в натуральной.

Рассмотрим систему ОМС с точки зрения деятельности ее участников и субъектов.

Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

В то же время совокупность финансовых отношений в здравоохранении только частично совпадает с совокупностью финансовых отношений в системе ОМС, правовое регулирование которых имеет значительные различия. Поэтому без создания специальной инфраструктурыстраховые финансовые средства не могли бы поступить в здравоохранение.

В связи с этим центральным звеном всей системы ОМС стали фонды ОМС — Федеральный и территориальные фонды ОМС, которыефактически стали органами государственного управления финансовымисредствами обязательного медицинского страхования. То есть в соответствии со своим правовым статусом фонды ОМС являютсялибо участниками, либо гарантами большинства отношений по обязательному медицинскому страхованию, что и позволяет считать их центральным субъектом всей системы ОМС.

Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственнымнекоммерческим финансово-кредитным учреждением и действует как самостоятельное юридическое лицо.

Для выполнения поставленных перед ним задач Федеральный фонд ОМС наделен определенными функциями, и наиболее значимые из них это:

1. аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС;

2. выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы ОМС;

3. финансирование целевых программ в рамках ОМС;

4. участие в разработке базовой программы ОМС;

5. сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;

6. контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС;

7. разработка нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Постоянно действующими исполнительными органами фондовявляются дирекции или исполнительные дирекции во главе с директором в Федеральном фонде ОМС и исполнительными директорами в территориальных фондах ОМС.

Такая организационная структура фондов ОМС позволяет на практике сделать их внебюджетными, реально отделить средства обязательного медицинского страхования от бюджетных средств, которыми распоряжается Правительство РФ, обеспечив тем самым гаран­тию расходования средств на медицинские цели. При такой органи­зации средства обязательного медицинского страхования не могут быть прямо или косвенно использованы органами государственной власти на решение других, пусть даже очень важных, задач, если эти задачи не связаны с организацией медицинской помощи.

Следующим субъектом обязательного медицинского страхования являются страховые медицинские организации, основной задачей которых в системе ОМС является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

Страховыми медицинскими организациями могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами в любой форме собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на некоммерческой основе. Критерием разграничения коммерческого и некоммерческого характера деятельности служит порядок использования прибыли. Если характер деятельности стра­ховой медицинской организации некоммерческий, то вся ее прибыль от предпринимательской деятельности должна использоваться для выполнения задач обязательного медицинского страхования.

Использование прибыли не может быть коммерческой тайной страховой медицинской организации. Доходы и расходы страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицин­ское страхование, должны быть открыто опубликованы в средствах массовой информации.

Страховые медицинские организации вправе одновременно про­водить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и органы управ­ления фондов ОМС не имеют права быть их учредителями.

Таким образом, СМО является стороной, которая участвует во всех договорах системы ОМС и взаимодействует со всеми участни­ками и субъектами ОМС.

Страховая медицинская организация несет правовую и матери­альную ответственность перед застрахованной стороной или страхо­вателем за невыполнение условий договора медицинского страхова­ния.

За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страхо­вая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься данным видом деятельности.