Реферат: Медицинское страхование в России, его развитие и участники

Страховые компании, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не имеют права выбирать клиентов. Чтобы сделать пожилых клиентов более привлекательными, правительства используют практику доплат из бюджета и внебюджетных фондов тем страховым компаниям, в которых велика доля пенсионеров.

Другой субъект системы ОМС – страхователи.

Для неработающих граждан страхователем являются органы исполнительной власти субъектов РФ и администрации местных образований.

Для работающих – предприятия, учреждения, организации всех форм собственности, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью и другие лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой.

Страхователь выступает в качестве стороны договора ОМС со страховой медицинской организацией, заключаемого в пользу застрахован-

ных граждан. Он имеет право на свободный выбор страховой медицинской организации.

Договоры предусматривают обязательства страховой медицинской организации по организации и финансированию медицинской помощи, которая предоставляется застрахованному гражданину в соответствии с территориальной программой ОМС. Они дают возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицин­скую организацию и медицинское учреждение в случае невыполне­ния или некачественного выполнения ими обязательств по органи­зации и оказанию медицинской помощи. Влиять на организацию медицинской помощи позволяет и участие представителей страхо­вателей в работе правлений фондов ОМС, что способствует стабиль­ности государственной системы ОМС.

В качестве субъектов ОМС выступают также медицинские учреж­дения. Медицинские учреждения в системе ОМС — это имеющие лицензии ЛПУ, научно-исследовательские и медицинские институ­ты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а так­же лица, которые осуществляют медицинскую деятельность как ин­дивидуально, так и коллективно.

Особенности включения медицинских учреждений в систему ОМС определялись традициями их функционирования в условиях советской административной системы управления. Медицинскиеучреждения финансировались по смете, которая утверждалась вышестоящим органом управления здравоохранения сметы формировались по установленным свыше нормативам, не было опыта заключениядоговоров, нагрузка медицинского персонала и оплата труда определялись мощностью медицинского учреждения.

Деятельность медицинских учреждений в системе ОМС предполагаетих взаимодействие со страховыми медицинскими организациями,территориальными фондами ОМС, их филиалами, если они выполняют функцию страховщика. Основой указанных взаимодействий являются договоры на предоставление медицин­ской помощи, которые предполагают ее оплату по согласованным тарифам. При этом тарифы на медицинские услуги должны обя­зательно согласовываться с представителями территориальных фондов ОМС, органов исполнительной власти субъектов РФ, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинс­ких организаций, участвующих в работе специально созданных тарифных комиссий.

Таким образом, деятельность медицинских учреждений в системе ОМС потребовала от них не только повышенной ответственности за результаты своей деятельности, но и изменения организационно-правовых форм учреждений.

Медицинские учреждения, выполняющие программы ОМС, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне этой системы. Кроме того они имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных лиц.

И наконец, основной субъект ОМС – граждане РФ, ради которых собственно и осуществляется обязательное медицинское страхование как часть государственной социально политики Российской Федерации и форма защиты интересов граждан в области здравоохранения.

Рис.1. Страховые взносы и страховые выплаты за I квартал 2009 года в РФ.

Особенности формирования и использования бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

Задачи территориальных фондов ОМС сходны с задачами Федерального фонда и включают:

1. обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

2. обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

3. достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

4. обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

Для выполнения этих задач территориальный фонд ОМС наделен определенными функциями, наиболее значимые из которых следующие:

1. аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан;

2. осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организа­циями, заключившими договоры ОМС;

3. осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспече­нию системы ОМС;

4. разработка территориальных правил обязательного медицинско­го страхования;

5. выравнивание финансовых ресурсов городов, направляемых для проведения обязательного медицинского страхования.