Реферат: Менингит

Менінгеальні симптоми можуть з'явитись у першу добу хворо­би і далі швидко прогресують. Описано понад 30 менінгеальних симптомів. Найбільш постійними є ригідність м’язів потилиці, симп­томи Керніга і Брудзінського (верхній, середній, нижній). Вияв­ляються також симптоми Гійена, Гордона, Левінсона та ін. У ма­леньких дітей застосовують провокаційні проби щоб виявити симп­томи підвішування (Лесажа), розпірки (Амоса) і поцілунку в ко­ліно, Флатау тощо. У немовлят спостерігається тім'ячкова тріада: випинання, напруженість тім'ячка, відсутність його нормальної пуільсації. Поширення м'язових контрактур може призвести до ха­рактерної пози хворого (менінгеальна поза, поза зведеного курка, або лягавого собаки), коли він лежить на боці із закинутою головою і підтягнутими до живота ногами. Вираженість менінгеального синдрому може не відповідати тяжкості хвороби. Іноді спостерігається дисоційований менінгеальний синдром, коли деяких з провідних симптомів немає. Тому, щоб уникнути діагностичних помилок, треба завжди перевіряти макси­мальну кількість менінгеальних симптомів. Слід мати на увазі, що симптоми Брудзінського значно менше, ніж ригідність м'язів поти­лиці і симптом Керніга, залежать від фізичного і функціонального стану кістково-м'язової системи і тому більшою мірою відбивають ті зміни, які розцінюються як менінгеальний синдром.

При запаленні мозкових оболонок можливі так звані локальні симптоми, які зумовлені поширенням запального процесу на корін­ці черепних і спинномозкових нервів, речовину мозку. У деяких хворих можна виявити патологічні рефлекси Бабінського, Шефера, Жуковського, Бехтерєва—Менделя, Пуссепа, Оппенгейма, Россо-лімб, Марінеску—Радович-а тощо, зниження або зникнення спінальних рефлексів, зниження або втрату зору, слуху, диплопію, косоокість, птоз, парези м'язів лиця, парези і паралічі кінцівок тощо. Часто уражується вегетативна нервова система, з'являється стійкий червоний дермографізм.

Важливим проявом менінгіту можуть бути розлади свідо­мості. Сопор, який переходить у глибоку кому з перших годин захворювання,— це прогностичне несприятлива ознака.

Численні симптоми з боку інших органів і систем пов'язані з інтоксикацією. У перші години має місце тахікардія, потім може з'явитися відносна брадикардія. Артеріальний тиск знижується. Активізується простий герпес, з'являється характерний висип на крилах носа, слизовій оболонці губ та інших ділянках тіла.

При дослідженні крові — нейтрофільний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ.

Ускладнення . Серед ускладнень менінгококового менінгіту най­більш поширеними є набухання і набряк головного мозку та ін­фекційно-токсичний шок. Рідше спостерігаються епендиматит, ла­біринтит, гідроцефалія, паралічі і парези, глухота тощо.

Набряк І набухання головного мозку— одне з найнебезпечні­ших ускладнень менінгококового менінгіту (менінгоенцефаліту). Ступінь набряку мозку—вирішальний фактор прогнозу. Клінічно-набряк мозку характеризується симптомами швидкозростаючої внутрішньочерепної гіпертензії — інтенсивним головним болем, блюванням фонтаном, нетривалим послабленням зору у вигляді відчуття туману або пелени перед очима (результат механічного здавлення зорового нерва і судин). Звертає на себе увагу багрово-синюшний колір обличчя, звуження зіниць. Часто спостерігаються судороги, збудження або депресія, з'являється безпричинна гикавка, Змінюється характер дихання: тахіпное за участю допоміжних ди­хальних м'язів, різка задишка, розлади дихання за типом Чейна— Стокса. Поява стійкої тахікардії, особливо на зміну брадикардії, зменшення частоти дихання свідчать про загрозливо тяжкий стан хворого.

Набряк мозку розвивається звичайно в першу добу хвороби, але у хворих середнього і Старшого віку він може виникати пізні­ше — на 5—7-му добу.

У перебігу інфекційно-токсичного шоку (ІТШ) виділяють три стадії (В. І. Покровський) .Перша стадія характеризується тяжким загальним станом, болем у м'язах, суглобах, животі; за­гальною гіперестезією. Хворі збуджені. На шкірі з'являється гемо­рагічно-некротичний висип, спостерігається ціаноз губ і нігтьових фаланг. Артеріальний тиск дещо підвищений або в межах норми, тахікардія. У другій стадії шоку хворі загальмовані, шкіра бліда, геморагії і некрози збільшуються, спостерігається ціаноз-носа, вушних раковин, стоп, пальців рук. Тони серця глухі, пульс частий, артеріальний тиск знижений. Температура тіла знижуєть­ся до норми. Виявляється декомпенсований ацидоз, гіпоксемія, гіпокаліємія. У третій стадії шоку спостерігається ціаноз, гі­потермія, гіпестезія, анурія. Пульс ниткоподібний, тони-серця глухі, артеріальний тиск 'різко знижений. Іноді спостерігається марення. У цій стадії можливий розвиток набряку мозку, що характеризується втратою свідомості і судорогами.

Діагноз. Локалізовані форми (менінгококоносійство, гострий назофарингіт) клінічно діагностуються дуже рідко: нема патогномонічних симптомів. Опорними симптомами клінічної діагностики генералізованих форм менінгококової хвороби є:

при менінгококовому менінгіті — гострий початок, гарячка, го­ловний біль, блювання фонтаном, наявність менінгеального синд­рому — загальної гіперестезії, ригідності м'язів потилиці, симптомів Брудзінського, Керніга та ін., менінгеальної пози,- у дітей - симптому Лесажа, у грудних дітей — вип'ячування тім'ячка та наявність інших ознак, нейтрофільний плеоцитоз у цереброспіналь­ній рідині;

при менінгококцемії — бурхливий початок, гарячка, типовий геморагічно-некротичний зірчастий висип, іноді — ураження сугло­бів і судинної оболонки ока;

при менінгококовому менінгоенцефаліті — крім менінгеальних, симптоми енцефаліту, які характеризуються стійкістю, часто поєд­нуються з парезами, паралічами; можливе порушення психіки, не­рідко судороги.

Специфічна діагностика: Провідну роль у діагностиці відіграє виявлення менінгококового антигена в цереброспінальній рідині і виділення збудника із слизу носоглотки, осаду цереброспінальної рідини, крові. Допоміжне значення має бактеріоскопічний метод виявлення менінгококів в осаді цереброспінальної рідини, мазках І товстій краплі крові. Для лабораторної діагностики менінгококо-

вого менінгіту, порівняно з іншими бактеріальними менінгітами, застосовується великий арсенал методів. Так, менінгококовий анти­ген можна виявити в РНГА, реакції коаглютинації, методом зуст­річного імуноелектрофорезу. Деякі серотипи збудника можуть бу­ти виявлені в реакції імуноферментного аналізу.

Для дослідження цереброспінальної рідини застосовуються та­кі методи: 1) загальноклінічний—тиск, прозорість, колір, клітин­ний склад, кількість білка; 2) бактеріоскопічний; 3) бактеріоло­гічний; 4) імунологічний; 5) біохімічний. При менінгококовому менінгіті тиск цереброспінальної рідини підвищений, вона мутна, гнійна або опалесціює. В 1 мкл нараховуються тисячі клітин, з яких у типових випадках 70—80 % становлять нейтрофільні гра­нулоцити. Кількість білка коливається від 1 до 7 г/л і більше. Стають позитивними глобулінові реакції Панді і Ноне—Аппельта. Немає чіткого співвідношення між кількістю клітин і білка, проте можна вважати, що приблизно кожній тисячі клітин відповідає збільшення білка на 1 г/л. У разі менінгококового менінгіту прогностично несприятливими є значне збільшення білка при незнач­ному цитозі,

Лікування. Терапевтична тактика при менінгококовій хворобі

залежить від клінічної форми, тяжкості перебігу, наявності усклад­нень.

Хворим з менінгококовим назофарингітом протягом 5 днів при­значають антибіотики (левоміцетин, бензилпеніцилін, тетрациклін, еритроміцин) в середньотерапевтичних дозах з урахуванням віку.

Застосовують також сульфаніламідні препарати пролонгованої дії в звичайних дозах.

При генералізованих формах менінгококової хвороби провід­ну роль відіграє етіотропне лікування. Призначають бензилпеніци­лін кожні 3 год у добовій дозі 200 000—500 000 ОД/кг внутрішньом'язово, при тяжкому перебігу—внутрішньовенне. Високо­ефективними є і напівсинтетичні пеніциліни: ампіцилін — у добовій дозі 200—300 мг/кг внутрішньом'язово кожні 4 год, оксацилін або метицилін — по 300 мг/кг внутрішньом'язово кожні 3 год. До

ефективних засобів належить також левоміцетину сукцинат. Це препарат вибору при блискавичній формі менінгококемії. Його призначають кожні 6 год внутрішньом'язово по 50—100 мг/кг на добу.

Показаннями до відміни антибіотиків є значне поліпшення са­мопочуття і стану хворого, нормалізація температури тіла, повне згасання (зникнення) менінгеальних симптомів і санація церебро­спінальної рідини.

Важливим є патогенетичне лікування, яке має бути спрямова­не на запобігання розвиткові набряку мозку і інфекційно-токсич­ного шоку — нормалізацію метаболізму, забезпечення мікроцирку­ляції в судинах мозку, ліквідацію гіпоксії мозку. Це переважно дезинтоксикаційні і дегідратаційні засоби, глікокортикостероїди.

Кристалоїдні і колоїдні розчини звичайно вводять з розрахунку 60—80 мл/кг на добу дітям і 40—50 мл/кг дорослим з паренте­ральним застосуванням діуретичних засобів. З кристалоїдних роз­чинів застосовують 5 % глюкозу, розчин Рінгера тощо, з колоїд­них—реополіглюкін, реоглюман, альбумін. Реополіглюкін, крім дезинтоксикації, підсилює мікроциркуляцію, тому він широко за­стосовується в лікуванні хворих з інфекційно-токсичним шоком, набряком мозку. Реополіглюкін з додаванням 5 °/р маніту відпо­відає реоглюману, тобто спричинює дезинтоксикаційний і дегідратаційний вплив. Хворим на менінгококовий менінгіт показане введення концентрованої плазми.

Поряд з етіотропним і дезинтоксикаційним лікуванням слід проводити дегідратацію. Засобами вибору є осмотичні діуретики (маніт, гліцерин), салуретики (лазикс, діакарб, урегіт, спіронолактон). При застосуванні осмотичних діуретиків часто спостеріга­ють ефект віддачі (зворотне надходження рідини в тканину моз­ку) , який характеризується симптомами набряку мозку через 5— 8 год від початку їх введення. У разі призначення дегідратаційних засобів необхідний контроль введеної рідини і добового діурезу, вмісту в крові натрію і калію, показників кислотно-лужного ста­ну, концентрації кінцевих продуктів обміну азоту (сечовини, креатиніну). Тривале застосування розчинів глюкози без одночасного призначення ізотонічних сольових розчинів може призвести до різ­кого порушення водно-електролітної рівноваги, що, в свою чергу, призводить до тканинного ацидозу, вивести з якого хворого в де­яких випадках дуже складно.

Доза глікокортикостероїдів є індивідуальною і залежить від динаміки основних симптомів і наявності ускладнень. Призначають гідрокортизон — 3—7 мг/кг на добу, преднізолон — 1—3 мг/кг на добу або інші препарати у відповідних дозах. У випадках роз­витку ІТШ добова доза глікокортикостероїдів значно збільшує­ться, досягаючи 5—10 мг/кг (у розрахунку на преднізолон).

Окремі патогенетичні препарати можуть зменшувати або збіль­шувати концентрацію деяких антибіотиків (антагоністичний або синергічний фармакокінетичний ефект). Так, осмотичні діуретики (манітол, маніт), гіпертонічні розчини глюкози посилюють екскре­цію пеніциліну з сечею, знижують його концентрацію в крові і це­реброспінальній рідині. Тому на тлі дегідратації наведеними осмо­тичними діуретиками треба скорочувати інтервали між ін'єкціями бензилпеніциліну до 2 год протягом 8 год після застосування діуретиків. Призначення лазиксу (фуросеміду) не потребує корекції інтервалів введення антибіотиків.

Призначення глікокортикостероїдів більш як на три дні при­зводить до значного зниження концентрації бензилпеніциліну в цереброспінальній рідині, що зумовлено зниженням проникності гематоенцефалічного бар'єра внаслідок тривалої дії гормонів. Встановлено, що кофеїн, еуфілін, баралгін мають синергічний ефект щодо антибіотиків. Ці препарати збільшують концентрацію бензилпеніциліну в цереброспінальній рідині.