Реферат: Обґрунтування критеріальної значимості діагностичних показників у випадках отруєння алкоголем
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначені медико-демографічні показники смертності внаслідок отруєння алкоголем у Харківській області та проведений аналіз цієї патології за останні 15 років (1992-2006 рр.), по відношенню до показників загальної та насильницької смертності, смертності від ненасильницьких причин, у тому числі хвороб системи кровообігу, загальної кількості смертельних отруєнь.
Вперше, на підставі критеріальної значимості, визначені інформативні діагностичні показники отруєння алкоголем і розроблений алгоритм судово-медичної діагностики даного виду смерті, який складається з поетапної оцінки сукупності інформативних макро- і мікроморфологічних ознак, показників концентрації етанолу в крові та сечі, показників концентрації ацетальдегіду в крові.
Вперше визначена критеріальна значимість смертельних рівнів концентрації етанолу в крові та сечі з урахуванням статі та віку.
Визначена доцільність використання концентрації ацетальдегіду в крові як додаткового діагностичного показника отруєння алкоголем та вперше визначені критерії його експертної оцінки у сукупності з іншими діагностичними показниками даного виду смерті.
Практичне значення одержаних результатів. Запропонований алгоритм діагностики дозволяє судово-медичному експерту достовірно визначати причину смерті від отруєння алкоголем за допомогою математичної оцінки сукупності інформативних діагностичних показників, що у підсумку буде сприяти об’єктивності і точності судово-медичної діагностики даного виду смерті.
Алгоритм діагностики передбачає урахування статі та віку померлих, що має дуже важливе практичне значення для судово-медичної оцінки рівня концентрації етанолу в крові та сечі.
Визначення та експертна оцінка концентрації ацетальдегіду в крові дає змогу судово-медичному експерту використовувати цей критерій як додатковий інформативний показник отруєння алкоголем, що сприятиме вирішенню питання про вплив індивідуальних особливостей організму на характер алкогольної інтоксикації та встановленню варіанта танатогенезу при отруєнні алкоголем.
Результати дослідження впроваджено в практичну роботу відділів судово-медичної експертизи трупів Вінницького, Дніпропетровського, Запорізького, Київського, Львівського, Харківського обласних бюро судово-медичної експертизи. Отримані дані використовуються у навчальному процесі на кафедрах патологічної анатомії та судової медицини Буковинського державного медичного університету, патологічної анатомії, судової медицини та правознавства Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, патологічної анатомії і судової медицини Дніпропетровської державної медичної академії, патологічної анатомії та судової медицини з основами права Запорізького державного медичного університету, судової медицини Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, судової медицини та основ права імені Заслуженого професора УРСР М.С. Бокаріуса Харківського національного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто вивчалися дані вітчизняної та іноземної літератури (250 джерел), проведений патентно-ліцензійний пошук, визначені мета і завдання дослідження, вивчені архівні матеріали Харківського обласного бюро судово-медичної експертизи за останні 15 років (1992-2006 рр.), особисто досліджено характер макроскопічних змін в органах і тканинах від 105 трупів, проводився забір крові та сечі від трупів з метою дослідження на ацетальдегід, здійснювалися доставка об’єктів до лабораторії, придбання реактивів, участь у токсикологічних дослідженнях, проведено документування, визначені методи математичної статистики, проведений морфо-статистичний аналіз отриманого матеріалу. Здобувачем проаналізовано отримані дані, порівняно окремі групи спостережень, співставлено дані власних досліджень з літературними джерелами, узагальнено результати, сформульовано висновки та практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації . Основні положення дисертаційної роботи доповідались на засіданнях Харківського товариства судових медиків та криміналістів (2003, 2004, 2006), міжнародній науково-практичній конференції Харківського НДІ судових експертиз імені Заслуженого професора М.С. Бокаріуса (2003), конференції молодих вчених ХДМУ „Медицина третього тисячоліття” (2003, 2004, 2007, 2008), V міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 2004), міжнародній науково-практичній конференції судових медиків та криміналістів, присвяченій 200-річчю кафедри судової медицини та основ права імені Заслуженого професора УРСР М.С. Бокаріуса ХДМУ (2005), Всеукраїнській науковій конференції Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2006), ХІ Конгресі СФУЛТ (Полтава, 2006), Першій міжнародній науково-практичній конференції судових медиків і криміналістів, присвяченій 75-річчю з дня смерті Заслуженого професора М.С. Бокаріуса „Бокаріусовські читання” (Харків, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції судово-медичних експертів з міжнародною участю (Запоріжжя, 2007) та спільному міжкафедральному засіданні співробітників кафедр судової медицини та основ права імені Заслуженого професора УРСР М.С. Бокаріуса та патологічної анатомії ХДМУ, кафедр судово-медичної експертизи, клінічної біохімії та судово-медичної токсикології ХМАПО та за участю співробітників ХОБСМЕ (протокол №1 від 18 травня 2007 року).
Публікації . За результатами дисертації опубліковано 20 наукових праць, у тому числі 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, з яких 4 – одноосібно, один деклараційний патент на винахід, 15 публікацій у збірниках наукових праць, матеріалах наукових конгресів і конференцій.
Структура та обсяг дисертації . Дисертацію викладено державною мовою на 140 сторінках, з яких 115 сторінок залікового принтерного тексту. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 4 розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація проілюстрована 14 рисунками та 21 таблицею. Список використаної літератури складається з 250 джерел, з них українською та російською мовами – 180, іноземними (англійською, німецькою, французькою, польською та італійською) мовами – 70.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали і методи дослідження. У ході роботи було досліджено 237 трупів осіб чоловічої статі віком від 19 до 74 років, які померли від отруєння алкоголем (основна група) та з інших причин (контрольна група).
З метою визначення частоти макро- і мікроморфологічних ознак отруєння алкоголем (ОА) було досліджено 105 трупів осіб. Основну групу склали 44 трупи осіб, що померли внаслідок ОА, контрольну − 61 труп осіб, що померли внаслідок хвороб системи кровообігу (ХСК) та механічної травми (МТ). Середній вік померлих з основної групи становив 43,2±1,4 року, з контрольної – 51,2±1,7 року. У осіб з контрольної групи відмічалася відсутність етанолу (Ет) в крові і сечі, що було підтверджено результатами судово-токсикологічного аналізу.
У кожному випадку була визначена наявність 38 діагностичних ознак, які запропоновані методичними рекомендаціями „Судово-медична діагностика смертельних отруєнь етиловим алкоголем” (Київ, 2004) для використання у судово-медичній діагностиці ОА.
Визначення наявності ознак ОА відбувалося під час планових судово-медичних досліджень трупів, які проводились у відділі судово-медичної експертизи трупів ХОБСМЕ у період 2003–2006 роки. Судово-медичні розтини трупів проводили за допомогою методів Шора і Абрикосова. При дослідженні головного мозку користувалися методиками Вірхова і Фішера. У кожному випадку було проведено судово-гістологічне дослідження об’єктів внутрішніх органів і судово-токсикологічне дослідження крові та сечі на наявність алкоголю, які відбувалися відповідно у відділеннях судово-медичної гістології та судово-медичної токсикології ХОБСМЕ.
Для реєстрації діагностичних ознак ОА були розроблені реєстраційні картки, які заповнювалися під час кожного судово-медичного розтину трупа (І тип картки), судово-гістологічного дослідження об’єктів внутрішніх органів (ІІ тип картки), при аналізі результатів судово-токсикологічних досліджень (ІІІ тип картки). У реєстраційних картках відмічалися номер трупа, дата розтину або дослідження, дата смерті, прізвище, стать, вік, причина смерті, стислі обставини справи, а також наявність діагностичних ознак, які підлягали дослідженню.
З метою визначення критеріальної значимості показників концентрації ацетальдегіду (АцА) в крові та сечі було досліджено 132 трупа осіб, які померли від ОА (основна група) та з інших причин (контрольна група). У кожному випадку відзначалася концентрація Ет та АцА в крові, у ряді випадків у сечі. Основна група складалася з 56 трупів осіб, що померли від ОА, контрольна – 64 трупів осіб, що померли з інших причин – механічної асфіксії, механічної травми та хвороб системи кровообігу, за умови перебування осіб на момент смерті у стані алкогольного сп’яніння різного ступеню. До групи порівняння були включені 12 трупів осіб, що померли від ХСК без алкогольної інтоксикації.
Кров вилучали з вен стегна або з синусів твердої мозкової оболонки, сечу – з сечового міхура, у кількості по 15 мл, спрямовували у пеніцилінові флакони, які герметично закривали гумовими пробками. Від взяття матеріалу до дослідження флакони зберігались у холодильній камері при температурі від +2єС до +5єС. Дослідження концентрації АцА проводилося методом газорідинної хроматографії на базі відділення судово-медичної токсикології ХОБСМЕ за допомогою хроматографу ЛХМ-80. При цьому була використана методика А.Е. Успенського і співавторів (1982), яка передбачає можливість одночасного виявлення Ет і АцА в біологічних об’єктах, є нескладною для виконання, відрізняється чутливістю та дозволяє досліджувати невеликі об’єми біологічних рідин.
З метою визначення критеріальної значимості показників Ет було проведено дослідження 950 результатів судово-токсикологічних аналізів крові та сечі на наявність Ет у померлих від ОА та з інших причин. Основну групу склали судово-токсикологічні аналізи від 357 трупів осіб чоловічої та жіночої статі, причиною смерті яких було ОА. Контрольну групу склали судово-токсикологічні аналізи від 387 трупів осіб чоловічої та жіночої статі, які померли з інших причин, за умови перебування осіб на момент смерті у стані алкогольного сп’яніння різного ступеню. Визначення етанолу проводилося за загальновизнаною методикою газорідинної хроматографії на базі відділення судово-медичної токсикології ХОБСМЕ, за допомогою хроматографу „Цвет-102”.
З метою визначення та аналізу змін медико-демографічних показників смертності від ОА у Харківській області, було проведене дослідження архівних матеріалів ХОБСМЕ за останні 15 років, за період 1992-2006 рр.
При виконанні дослідження застосовано відомі методи медичної статистики та клінічної інформатики: кількісний аналіз, варіаційну статистику, імовірнісний розподіл діагностичних ознак з оцінкою вірогідності одержаних результатів, метод інформаційного аналізу факторних комплексів та елементи дисперсійного аналізу для якісних ознак нерівномірних комплексів. Основними критеріями оцінки прогностичної значимості діагностичних ознак були діагностичні коефіцієнти, сила впливу, інформативність, достовірність, які обчислювалися за стандартною методикою з використанням комп’ютерних програм.
Визначення критеріальної значимості діагностичних показників ОА відбувалось на основі відмінності їхньої частоти між основною та контрольною групами дослідження. У випадках, коли достовірність критерію (р) становила 0,05 або менше (р≤0,05), то реєструвалася статистично значима відмінність показника; якщо достовірність критерію становила більше 0,05 (р>0,05), то реєструвалася відсутність статистично значимої відмінності, що у підсумку вказувало на діагностичну цінність кожної ознаки. Основним показником критеріальної значимості ознак був діагностичний коефіцієнт (ДК), який розраховувався з використанням неоднорідної послідовної процедурі розпізнання. При аналізі результатів дослідження використовувалися ліцензовані програмні продукти (”STATISTICA”, “Excel” з додатковим набором програм) на ПЕОМ “PentiumV”, що дозволило забезпечити необхідну стандартизацію процесу морфо-статистичного аналізу отриманих у дослідженні первинних даних.
Результати дослідження та їх обговорення. У роботі були визначені медико-демографічні показники смертності внаслідок отруєння алкоголем у Харківській області та проведений аналіз цієї патології за останні 15 років (1992-2006 рр.), по відношенню до показників загальної та насильницької смертності, смертності від ненасильницьких причин, у тому числі ХСК, загальної кількості смертельних отруєнь. Проведений аналіз засвідчив, що за даними ХОБСМЕ, у період з 1992 по 2006 рік, ОА стабільно посідали високе місце в структурі загальної смертності − 12,7±0,5%, насильницької смертності − 22,5±0,8%, перше місце в структурі смертельних отруєнь − 75,3±1,9%. У порівнянні з показниками смертності від ненасильницьких причин, у тому числі ХСК, показник ОА був також на високому рівні та становив від їхнього числа 30% та 37,7% відповідно. Це відносить проблему ОА до низки найважливіших соціальних проблем та свідчить про необхідність пошуку й впровадження нових стратегічних змін в управлінні суспільним здоров’ям, у тому числі в галузі удосконалення судово- медичної діагностики даного виду смерті.
Першим етапом визначення критеріальної значимості діагностичних показників ОА було дослідження частоти макроморфологічних ознак. Результати дослідження дали можливість розділити ознаки ОА на інформативні та неінформативні. Серед 31 ознаки, які були досліджені, інформативними виявилися лише 17 макроморфологічних ознак, для кожної з них було встановлено відповідне значення ДК. До інформативних макроморфологічних ознак ОА належали: в’язкий світло-сірий слиз у проксимальних відділах тонкої кишки (+3,8); виражена ін’єкція судин кон’юнктиви (+5,5); гіперемія слизової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки або крововиливи у її товщу (+4,2); гіперемія слизових оболонок гортані та трахеї (+3,4); переповнення сечового міхура (+4,1); ціаноз та одутлість обличчя (+3,6); набряк повік (+3,1); крововиливи під епікардом (+2,2) та легеневою плеврою (+1,8) (плями Тардьє); гіперемія та дрібні ерозії слизової оболонки шлунка або крововиливи у її товщу (+4,2); набряк легенів (+1,8); бурувато-червоні вогнища крововиливів на черевній поверхні діафрагми (+3,6); темно-вишневе забарвлення тканини підшлункової залози або крововиливи у її товщу (+2,4); набряк ложа жовчного міхура (+3,3); повнокров’я та виражений набряк м’якої мозкової оболонки, судинних сплетінь шлуночків головного мозку (+0,7); повнокров’я та виражений набряк речовини головного мозку (+0,7); венозне повнокров’я внутрішніх органів (+0,5). Інші 14 ознак не є інформативними показниками судово-медичної діагностики ОА.
Другим етапом визначення критеріальної значимості діагностичних показників ОА було дослідження мікроморфологічних ознак. В результаті встановлено, що серед 7 мікроморфологічних ознак, які рекомендовані для використання, інформативними є лише 2 ознаки. Це ознаки порушення проникності стінок судин усіх калібрів у вигляді розпушення судинної стінки, набубнявіння та відокремлення клітин ендотелію, плазматичного просочування стінок артерій, наявності діапедезних периваскулярних плазморагій і геморагій (+3,9) та венозне повнокров’я внутрішніх органів (+0,5). Інші 5 мікроморфологічних ознак не є інформативними показниками судово-медичної діагностики ОА.
Третій етап визначення критеріальної значимості діагностичних показників ОА передбачав судово-медичну оцінку показників концентрації Ет в крові та сечі з урахуванням статі та віку. З цією метою чоловіки та жінки були поділені на чотири вікові групи – до 40 років, від 41 до 50 років, від 51 до 60 років та старших за 60 років. У кожній групі проводилося визначення критеріальної значимості показника Ет в крові та сечі для трьох ступенів алкогольної інтоксикації: від 2,5‰ до 3,4‰, від 3,5‰ до 5,0‰, 5,0‰ і більше. Окрім цього, проводилося дослідження критеріальної значимості показника концентрації Ет в крові та сечі до 2,5‰.
Найвищий рівень критеріальної значимості показників концентрації Ет в крові та сечі відповідав концентрації 5,0‰ і більше (від +6,3 до +13,5). Показники концентрації Ет в крові та сечі від 3,5‰ до 5,0‰ відрізнялися помітно нижчим рівнем критеріальної значимості (від +1,8 до +9,1). У випадках наявності концентрації Ет в крові та сечі від 2,5‰ до 3,4‰, а також до 2,5‰ встановлена статистично значима відмінність цього критерію між основною та контрольною групами дослідження, але з негативними показниками ДК (від –2,8 до –17,2), що вказує на інформативність таких рівнів концентрації Ет при відсутності ОА.