Реферат: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести МКБ- 10 J18
n- возраст в годах
Зубной возраст соответствует паспортному
Грудная клетка конусовидной формы, эпигастральный угол равен 90°, рахитических реберных четок, перипневмонической борозды Гаррисона не выявлено. Верхние конечности без искривлений и укорочений. Утолщений в области диафизов, эпифизов, фаланг пальцев, «браслеты», «нити жемчуга», «барабанные палочки» не выявлены. Плоскостопие визуально не определяется. Суставы безболезненны, конфигурация, температура, цвет кожных покровов над суставами не изменены,объем движений(активных и пассивных) сохранен во всех суставах.
Органы дыхания
При осмотре - кожа смуглая, симптом Франка отрицателен. Слизистая полости ротоглотки гиперемирована, влажная, чистая. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Носовое дыхание свободное, скудное отделяемое из носа, частота дыхания 20 в минуту, ритмичное. Одышки нет, дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голос тихий, сухой кашель. Грудная клетка имеет коническую форму, симметрична, без деформаций, участвует в акте дыхания. Смешанный тип дыхания.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание проводится симметрично со всех легочных полей. Экскурсия грудной клетки=7см, кожные складки на грудной клетке симметричны (по 6мм ).
При сравнительной перкуссии в нижних отделах правого легкого определяется притупление.
Границы легких
| линии | Справа | Слева |
| Среднеключичная | VI ребро | |
| Подмышечные | ||
| -передняя | VII ребро | VIII ребро |
| -средняя | VIII ребро | VIII ребро |
| -задняя | IX ребро | 9 межреберье |
| Лопаточная | X межреберье | X ребро |
| Верхушки | ||
| спереди | 3см | 3см |
| -сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | Остистый отросток VII шейного позвонка |
| Поля Кренига | 4см | 4см |
| Подвижность нижнего края легких | 5см | 5см |
Симптом Кораньи - притупление перкуторного звука наблюдается на уровне остистого отростка IV грудного позвонка. Симптомы Аркавина и «чаши» Философова – отрицательны.
При аускультации легких дыхание жесткое, выслушиваются влажные хрипы.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре кожные покровы смуглые, деформаций грудной клетки в области сердца не выявлено. Верхушечный толчок определяется на уровне 5 межреберья, сердечный толчок, видимая пульсация в области больших сосудов, в яремной ямке, в подложечной области не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на 1см кнутри от среднеключичной линии, не усиленный, ограниченный, положительный. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицателен. Пульс=75 в мин, ритмичный, одинаковый на правой и левой руках, твердый, полный, скорый, высокий, дефицита пульса нет.
Границы сердца:
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | Середина расстояния между правой парастернальной линией и правой стернальной линиями | По левому краю грудины |
| Верхняя | III ребро | IIIмежреберье |
| Левая | На 0,5см кнаружи от левой среднеключичной линии | 1см кнутри от среднеключичной линии слева |
| Поперечник области притупления | 10см | 5см |
| длинник | 13см | 7см |
Ширина сосудистого пучка=4см. Конфигурация сердечного притупления не изменена.
При аускультации сердечные тоны четкие, ясные, средней звучности, ритмичные. ЧСС=80в мин. Количество тонов-2. Дополнительных тонов в систоле и диастоле не выслушивается, шумы (сердечные и внесердечные, сосудистые) не выслушиваются.
Артериальное давление: правая рука-120/60мм рт ст. левая рука-120/60мм рт ст.
правая нога-135/70 мм рт ст. левая нога-135/70 мм рт ст
проба по Н.А. Шалкову № 4
| Показатель | ЧСС | ЧД | А/Д, мм рт ст | ПД | МОК |
| В покое | 80 | 20 | 120/60 | 60 | 4800 |
| Сразу после нагрузки | 85 | 22 | 130/60 | 70 | 5950 |
| Через 3 минуты | 83 | 20 | 130/60 | 70 | 5810 |
| Через 5 минут | 80 | 20 | 120/60 | 60 | 4500 |
| Через 10 минут | 80 | 18 | 120/60 | 60 | 4200 |
Заключение: реакция на нагрузку благоприятная, т.к. систолическое давление нарастает, а диастолическое остается на прежнем уровне, характеризуя увеличение пульсового давления. Все показатели вернулись к норме через 5 минут.
Органы пищеварения
Кожные покровы чистые, слизистая полости рта бледно-розовая, влажная, чистая, целостность сохранена. Язык розовый, влажный, у основания покрыт белым налетом. Запаха изо рта, рвоты нет.
Живот округлой формы, окружность55см, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, свободной жидкости не обнаружено.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых ворот не выявлено, симптомы Щеткина-Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны.
Пальпация по Образцову:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного эластичного цилиндра диаметром 2см, с гладкой поверхностью, смещаемого, не урчащего.
Слепая кишка – в виде упругого цилиндра, безболезненного, смещаемого на 2см.
Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника пальпируются в виде цилиндров эластичной консистенции, диаметром 2,5см, подвижных, безболезненных, не урчащих. Край желудка не пальпируется. Печень пальпируется в правом подреберье на 1см ниже края реберной дуги безболезненная, край заостренный, гладкий. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия: