Реферат: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести МКБ- 10 J18

Патологические симптомы поражения желчного пузыря: Кера, Мерфи, Ортнера,Боаса, Мюсси- отрицательны.

Патологические симптомы поражения поджелудочной железы: зона Шоффара, точка Де-Жардена, точка Мейо-Робсона, точка Кача – отрицательны.

При перкуссии живота перкуторный звук тимпанический, симптомы Менделя, флюктуации – отрицательны. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии и аускульто-аффрикции определяется на 3см выше пупка.

Размеры селезенки: длинник=6см, поперечник=4см.

При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика, сосудистые шумы и шум трения брюшины не выслушиваются.

При осмотре ануса трещин, гиперемии не обнаружено. Стул – 1 раз в сутки, оформленный, акт дефекации безболезненный.

Мочевыделительная система

При осмотре отеков, бледности кожных покровов, изменений наружных половых органов не выявлено. Почки по методу Образцова-Стражеско, Шелагурова, Боткина, Гнатюка, Израэля, Нойона положениях не пальпируются, проекции хода мочеточников безболезненны, мочевой пузырь не пальпируется. При перкуссии дно мочевого пузыря не выступает над краем лонного симфиза. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи – соломенно-желтый.

Эндокринная система. Половая система.

Физическое развитие среднее, гармоничное, диспропорциональное. Кожа смуглая, умеренно влажная, эластичная, чистая; телосложение феминное. Волосы на голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно, распределен равномерно. Половые органы сформированы по мужскому типу.

Оценка полового развития по Таннеру:

формула	баллы
Оволосение лобка Р-0	0,0
Оволосение подмышечной впадины Ах-0	0,0
Рост щитовидного хряща L-0	0,0
Изменение тембра голосаV-0	0,0
Оволосение лица F-0	0,0

Всего баллов – 0

Норма для данного возраста – 0-1,8 баллов

Заключение: половое развитие по Таннеру соответствует паспортному возрасту.

Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не обнаружено. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательны.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб на: частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа ,повышение температуры до 39єС, слабость, утомляемость, недомогание.

Анамнеза заболевания: 4 декабря переохладился, после чего появился периодический сухой кашель, насморк, слабость, недомогание. Утром 5.12.06. поднялась температура тела до 38°С.. Лечился дома, чем ребенок не помнит. Улучшения не было. 6.12.06. отмечается усиление кашля, повышение температуры до 40єС, нарастание слабости.

Данных объективного обследования: гиперемия зева: небных дужек, задней стенки глотки, миндалин, притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого, наличия жесткого дыхания и влажных хрипов в нижних отделах правого легкого - можно предположить наличие очаговой нижнедолевой пневмонии справа. Ринофарингит.

План дополнительных методов исследования:

Лабораторные:

1. общий анализ крови с формулой

2. общий анализ мочи

3. кал на яйца глистов

4. биохимический анализ крови

- белковые фракции

· альбумины

· глобулины

- фибриноген