Реферат: ОНМК по ишемическому типу в вертебрально-базилярном бассейне, в виде гомонимной левосторонней гемианопсии на фоне ГБ I степени, 4 группы риска
I пара – n.olfactorius: гипосмия, обонятельные галлюцинации отрицает.
IIпара – n. opticus: острота зрения каждого глаза снижена. Цветоощущение не нарушено, отмечена левосторонняя гемианопсия. Нистагм отсутствует. Мигательный рефлекс слева отрицательный, справа положительный
Глазное дно без патологии
III,IV,VI пара – n. Oculomatorius, n.trochlearis, n.abducens: у больного глаза симметричны, правильной формы, птоза нет. Зрачки одинаковы, нормальной величины. Реакция зрачка на свет, как прямая, так и содружественная, сохранена. Движения глазных яблок не нарушены. Диплопии нистагма нет. косоглазие не отмечается.
V пара – n.trigeminus: функция жевательных мышц в норме. При давлении на точки выхода тройничного нерва болезненности не отмечает. Нижнечелюстной, карниальные, надбровные рефлексы присутствуют. Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранена, одинакова на обеих половинах лица.
VII пара – n. facialis: лицо симметрично носогубные складки одинаковы. Свободно поднимает брови, смыкает веки, при обнажении зубов лицо симметрично. Слезотечение, сухости во рту нет. Вкус на передней 2 /3 языка сохранен. Надбровный рефлекс – положительный. Симптомы орального автоматизма отрицательные.
VIII пара - n.Vestibulocochleris: острота слуха на шепотную и разговорную речь сохранена. Отмечает головокружение во время подъема АД. Вестибулярные нагрузки переносит хорошо. Слуховые галлюцинации отрицает. Нистагм отрицательный. Разговорная речь справа = 6 м слева = 6м. Шепотная речь справа = 4м. слева = 4м.
IX, X пары - n.glossopfaringeus, n.vagus: подвижность мягкого неба сохранена. Глотание и фонация не нарушены. Небные и глоточные рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность в норме.
XIпара - n. Accesorius: контуры трацепивидной, кивательной мышц без изменений. Вытянутые в сторону руки поднимает выше горизонтального уровня. Поднятие надплечий, поворот головы в сторону, отведение лопаток выполняет в полном объеме.
XII пара - n.hypoglossus: внешний вид языка нормален, атрофий, мышечных подергиваний нет. Язык выдвигает по средней линии, обе половины языка симметричны.
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА
Поверхностная и глубокая чувствительность тела сохранена. Болезненности нервных стволов при пальпации нет. Симптом Лассега с лева = 900 , на правой = 900 . Симптом Вассермана, Нери, Мацкевича отрицательны с права и с лева.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУКЦИИ
Походка прямая, устойчивая свободно ходит на пятках. Пальценосовую, пяточно-коленную пробы выполняет уверенно. Объем активных движений в шейном грудном, поясничном отделах неограничен. Движение в суставах верхних и нижних конечностях полные. Сила мышц
| Сила мышц | Dex. | Sin. |
| Сгибателей рук | 4 | 4 |
| Разгибатели рук | 4 | 4 |
| Сгибатели ног | 5 | 5 |
| Разгибатели ног | 5 | 5 |
Проба Баре отрицательная. Тонус мышц в конечностях не изменен. Фасцикуляторных подергиваний нет. Координация сохранена пальценосовую, пяточно-коленную, пальце-указательную пробы выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчива.
РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА
Сухожильные: карпорадиальный, бицепитальный, триципитальный, коленный, ахиллов, подошвенный рефлексы одинаковы с обеих сторон, гипо- и гиперрефлексии нет. Патологические рефлексы отрицательные. Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний D=S.
Патологические рефлексы: Экстензорные Бабинского, Шеффера, Гордона, Оппенгейма- отрицательные. Флексорные (Россолимо)- положительный больше справа.
Рефлекс орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный, назо-лобиальный) не обнаружены.
Симптомы натяжения: Ласега, Вассермана, Мицкевича отрицательные.
В позе Ромберга устойчива.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Синдром Бернара – Горнера отрицательный. Цвет кожи обычный, пигментаций, высокой температуры тела, усиленного потоотделения нет. Сальность кожи в пределах нормы. Дермографизм розовый ширина полоски 2 мм., возникает на 1 минуте, исчезает через 2-3 минуты. Трофических изменений кожи не обнаружено. Коэффициент Хильдебранна = 4,6 ( ЧСС/ ЧДД= 74/16) (в пределах нормы).
Индекс Кердо:
ВИ=(1-Д/Р)*100
ВИ=(1-70/74)*100=10.
В регуляции ССС преобладает симпатическая нервная система
Функции тазовых органов не нарушены.
ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ
Сознание ясное, во времени и месте ориентирована, с окружающими контактирует. Бредовые идеи, галлюцинации, навязчивые состояния отрицает. В развитии в данный момент соответствует интеллекту своего возраста. Больная адекватно оценивает свое состояние, конкретно отвечает на поставленные вопросы, уверенно повторяет сложные фразы, быстро говорит скороговорки. Понимает смысл пословиц. Пишет разборчиво, читает быстро и со смыслом. Простые действия (застегивает пуговицу) выполняет хорошо. С закрытыми глазами определяет правильно предметы.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови; оценка гемостаза.
2. ЭКГ.
3. КТ.
4. Консультации окулиста.
1. Общий анализ крови (23.11.08.):
Гемоглобин- 156/л