АГМУ

Кафедра неврологии

Зав. кафедрой: профессор Пинегин Л.Е.

Преподаватель: ассистент Трубченков В.С.

Куратор: Костарева Н.Н 463группа.

История болезни

Больная: ФИО

Клинический диагноз: ОНМК по ишемическому типу в вертебрально-базилярном бассейне (от 17.11.08.) в виде гомонимной левосторонней гемианопсии на фоне ГБ I степени , 4 группы риска.

Барнаул 2008

Паспортные данные

Ф.И.О.

Возраст. 33года.

Год рождения. 1975года 27 июня

Место работы и занимаемая должность. Детсад, медсестра

Место жительства. Целинный район поселок Дружба

Семейное положение. Замужем

Дата поступления в больницу. 21.11. 08г.

ЖАЛОБЫ:

Больная предъявляет жалобы на снижение левого поля зрения левого глаза, головную боль ,давящего характера преимущественно локализованную в лобной и височных областях, общую слабость ,головокружение.

ANAMNESIS MORBI

Больной себя считает с 17. 11. 08 года когда утром после душа сушила голову феном и резко почувствовала потемнение в глазах, сознание не теряла ,немного позже заметила снижение левого поля зрения левого глаза, самостоятельно обратилась к врачу по месту жительства. Была проконсультирована окулистом, поставлен диагноз: врождённая катаракта левосторонняя, гомонимная гемианопсия. 19 и 20 ноября получала реополиглюкин В/В капельно №2 . Активигин 10.0 В/В капельно №2. Никотиновая кислота В/М. На фоне терапии отметила улучшение, но поле зрения не восстановилось. 21 ноября была направлена в новую краевую больницу.

ANAMNESIS VITAE

ФИО родилась 27.06.1975г. Пос. Дружба. Целинного р-она. В семье была 3 ребёнком, роды проходили без осложнений, ходить начала в 1 год развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Начало менструации с 12 лет. Закончила 11 классов средней школы. В 1992г поступила в медучилище на лечебное отделение, период обучения 2.8года. В 1993г. Вышла замуж. Имеет 2 детей, мальчики 14 и 6 лет, вторая беременность и роды протекали тяжело было сделано кесарево сечение. Было два аборта 1993г и 2008г. Выкидышей не было.

Начало самостоятельной трудовой жизни с 1997г. Общий стаж работы 11 лет. Работает медсестрой в детсаде.

Последние 1,5-2года отмечает повышение АД до 140/90 принимала атенолол. По поводу чего обращалась в поликлинику по месту жительства. Был поставлен диагноз ГБ 1 ст. 1степени. риск 4

Перенесённые заболевания: б. Боткина в 8 лет, ангина, краснуха.

Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, туберкулёз, гепатиты отрицает.

Аллергии на пищевые продукты и л/с не отмечает. Вредных привычек нет.

Наследственные заболевания нервной системы отрицает; по отцу отмечает наследственность по ГБ и сахарному диабету.

STATUS PRESENS COMMUNIS

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Кожа теплая, влажная, тургор cохранен. Слизистая рта, конъюнктивы розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Отеков и подкожных эмфизем нет. Рост 174 см, вес 65кг. Наличие рубцов, дефектов области головы не наблюдается. Тип оволосенения по женскому типу. Волосы темные. Асимметрии грудной клетки, изменение формы суставов не выявлено. Подвижность в шейном, грудном и пояснично- крестцовом отделах в полном объеме. Движение суставов в полном объеме.

Мышечная система: мышцы в тонусе, атрофий болезненности при пальпации нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание свободно. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип смешанный. ЧД=16. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук по всем точкам. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см. Границы легких в пределах нормы.

Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 74 удара в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 130/90 миллиметров ртутного столба. При аускультации акцент второго тона над аортой во втором м/р справо . Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается.

Верхушечный толчок в 5-ом м/р, на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы.

Зубных протезов нет. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.

Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожножировая клетчатка хорошо выражена. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--