Реферат: Определение и эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей
Дистальный анастомоз инфраингвинальных реконструкций рекомендуется накладывать с артерией, которая сможет обеспечить наилучший приток крови к пораженной конечности, независимо от длины шунта. Обычно выбор места формирования дистального анастомоза осуществляется на основании анги о графического, дуплексного исследований и интраоперационной ревизии. Мы рекомендуем при отсутствии четкого контрастирования артерий дистального русла производить их ревизию, интраоперационную ангиографию, после чего принимать решение об операбельности больного.
Для бедренно -подколенных реконструкций выше щели коленного сустава используются протезы из политетрафторэтилена или других, синтетических, материалов или аутовенозные трасплантаты. Существуют две различные точки зрения на вопрос используемого пластического материала для бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава. В пользу применения протеза в этой позиции можно привести следующие аргументы: схожая с веной отдаленная первичная проходимость (75% проходимых синтетических шунтов через 5 лет), лучшая вторичная проходимость, короткое время оперативного вмешательства, малое количество раневых осложнений, сохранение вены для повторных операций или аорто-коронарного шунтирования. За аутовену говорят несколько фактов: лучшая отдаленная проходимость (80% проходимых шунтов через пять лет), сниженный риск инфекции трансплантата. Приводимый часто аргумент о сохранении аутовены для более дистальных реконструкций или аорто-коронарного шунтирования справедлив только в 5-10% случаев, когда это осуществляется. Первая точка зрения все же преобладает, и большинство хирургов использует для бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава политетрафторэтиленовые или биологические протезы, например, бычьи (производство г.Кемерово, Россия).
Для бедренно-подколенных реконструкций ниже щели коленного сустава, бедренно-берцовых и подколенно-стопных вмешательств целесообразно использовать аутовену или, при отсутствии аутовены необходимой длины, - комбинированный трасплантат.
В отличие от шунтирования в проксимальные отделы подколенной артерии, при реконструкциях артерий ниже коленного состава рекомендуется применять аутовену. Это подтверждается результатами рандомизированного исследования, сравнивающего политетрафтроэтиленовые протезы и аутовену. Метаанализ пятилетних результатов бедренно-дистального шунтирования при критической ишемии (1572 пациента с критической ишемией), куда включены и операции с дистальным анастомозом в стопные артерии, показывает, что в этой позиции наилучшие результаты дает реверсированная аутовена - 77% первичной проходимости - или аутовена по методике in situ - 68%; политетрафторэти-ле новые протезы в этой позиции демонстрируют наихудшие показатели - 40%.
Следующий вопрос, который до сих пор не нашел разрешения в литературе, касается того, какой методике аутовенозного шунтирования (реверс или in situ) следует отдавать предпочтение. Каждая методика имеет свои недостатки. Реверсированная аутовена обычно не соответствует по диаметру анастомозируемым артериям, при ее заборе повреждаются питающие артериальные веточки, наблюдается большая травматичность доступов при выделении аутовены, хотя в настоящее время появились методики эндоскопического забора аутовены. Использование вены in situ зависит от качества инструмента для разрушения клапанов и перевязки веток. Контролировать качество разрушения клапанов сейчас можно визуально с помощью ангиоскопа или внутрисосудистого ультразвукового исследования. При недостатке длины вены допустимо забирать вену с руки, противоположной нижней конечности, сшивать трансплантат из двух пригодных для реконструкции фрагментов, накладывать проксимальный анастомоз ниже, использовать вставки из протезов в проксимальных отделах трансплантатов; есть работы об использовании в качестве пластического материала поверхностной бедренной вены. Когда все же для дистальной реконструкции нет аутовены, то приходится применять протезы, чаще всего политетрафторэтиленовые.. В отечественных работах были сообщения о повышении эффективности бедренно-дистальных реконструкций при использовании разгрузки шунта в трансплантированный на сосудистой ножке большой сальник.
Проходимость трансплантата должна быть проверена при завершении операции. Если существуют какие-либо сомнения в его проходимости ив причинах этих нарушений, то они должны быть разрешены еще пооперационном столе, включая выполнение интраоперационной ангиографии, ультразвуковой флоуметрии, ангиоскопии, дуплескного сканирования или внутрисосудистого ультразвукового исследования.
Результаты бедренно-подкаленного шунтирования выше щели коленного сустава у пациентов с критической ишемией нижних конечностей
В доступной литературе нам удалось найти несколько работ, посвященных этой операции при критической ишемии, что, видимо, связано с более тяжелым поражением у этой группы пациентов. При выписке протезы проходимы в 83,4% случаев.
Эндартерэктомия
Возможно применение методики эндартерэктомии у пациентов с высоким риском стандартной реконстр