Реферат: Оптимізація хірургічного лікування діабетичної стопи
Методи обстеження піддослідних тварин. Детекція апоптозу здійснювалася по виявленню ДНК–фрагментації в м'язах стегна обох задніх лап (прооперованої та інтактної) з дифеніламіновим реагентом по методу Messmer U. K. Ступінь пошкодження ДНК виражали у відсотках як відношення її кількості в надосадочній рідині до сумарної кількості в осіданні і надосадочній рідині.
Проводили гістологічні і гістохімічні дослідження тканин ран. Ділянки тканини фіксували в 10% нейтральному формаліні. Зрізи фарбували гематоксилін–еозіном, по Ван–Гізону та Азур–2–еозіном.
Активність супероксиддісмутази (СОД) визначали за допомогою реакції відновлення нітратетразолію синього до нітразінтетразолія по методу С. Чевари (1991); каталази – з використанням реакції Н2 О2 з молібдатом амонію по методу М. А. Королюк (1991). Для визначення активності глутатіонпероксидази та вмісту GSH застосовували метод, принцип якого базується на реакції сульфгідрильних груп з реактивом Еллмана по методу В. И Моин (1986). Активність глугатіонредуктази характеризували по методу Л. Ф. Панченок (1989) за зменшенням вмісту одного із субстратів ферменту–NADPH. Вміст дієнових кон'югатів визначали за інтенсивністю поглинання кон'югованих дієнових структур гідроперекисів ліпідів в області 232–234 нм по методу М. Плацер в модіфікації М. И. Гаврилова (1983); рівень малонового диальдегіду (МДА) – за інтенсивністю забарвлення комплексу МДА з тіобарбітуровою кислотою по методу Р. А. Тимирбулатова (1981).
Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 163 хворих на цукровий діабет, ускладнений розвитком синдрому діабетичної стопи, у віці від 17 до 81 років, у тому числі чоловіків – 72 (44,3% ), жінок – 91 (55,7% ). У 8,57% хворих цукровий діабет був виявлений вперше, давність захворювання була різноманітною – від вперше виявленого до 36 років. Найвищий відсоток ускладнень (78,4% ) виявлений при давності захворювання до 25 років, 56,7% ускладнень виникло при давності захворювання цукровим діабетом 5–10 років. Діабет I типу виявлений у 48 (28,3% ) хворих, II типу – у 115 хворих (76,2% ). Для оцінки ефективності запропонованого способу лікування усі хворі були розподілені на дві групи – основну (113 хворих) і контрольну (50 хворих). Обидві групи були рандомізовані за статтю, віком, діагнозом, супутньою патологією, характером і тяжкістю перебігу гнійно–запальних та некротичних процесів у діабетичній стопі (табл. 1).
Таблиця 1
Загальна характеристика обстежених хворих
| Показник | Основна група | Контрольна група | |
| Кількість чоловіків, % | 40,5 | 42,0 | |
| Кількість жінок, % | 59,5 | 58,0 | |
| Середній вік хворих | 61,3 ± 1,8 | 59,8 ± 1,7 | |
| I тип діабету, % | 23,15 | 24,0 | |
| II тип діабету, % | 76,87 | 76,0 | |
| Середня тривалість захворювання діабетом, років | I тип | 10,2 ± 1,1 | 10,4 ±1,0 |
| II тип | 13,5±0,7 | 14,1 ± 0,9 | |
| Стадія захворювання згідно класифікації F.W. Wagner | |||
| I | 6,3% | 6,0% | |
| ІІА | 22,8% | 24,0% | |
| II В | 32,9% | 32,0% | |
| III А | 11,4% | 12,0% | |
| III В | 10,1% | 10,0% | |
| IV А | 7,6% | 8,0% | |
| IV В | 8,9% | 8,0% | |
| V | – | – | |
Хворі основної групи та контрольної групи мали поширену супутню патологію (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба серця з гіпертонічною хворобою, гіпертонічна хвороба, гостре порушення мозкового кровообігу, діабетична нефропатія різного ступеня і т. д.), яка дозволяла застосовувати тільки мініінвазивні втручання. При виявленні супутньої патології проводили корекцію цих порушень.
Хірургічне лікування в контрольній групі проводилося за традиційними схемами: виконували широке розкриття гнійників з адекватним дренуванням гнійної порожнини, некректомію, при необхідності виконували економні ампутації. Під час щоденних перев'язок рани санувалися розчинами антисептиків: 3% розчином перекису водню та 0,05% розчином хлоргексидину біглюконату, пухко виповнялися серветками з мазю “Левомеколь”, або ж дренувалися гумовим дренажем. У хворих з флегмонами здійснювалося проточне краплинне промивання гнійної порожнини розчином антисептика через контрапертури. При наявності відповідних умов на рани накладалися вторинні шви. Хірургічне лікування доповнювали патогенетичним консервативним лікуванням із застосуванням дезагрегантів (вазоніт), антикоагулянтів (фраксіпарин), метаболитів (актовегин), антиоксидантів (ендотелон).
До складу інфузій включали актовегин по 0,5 г 2 рази на добу; метроджил по 200 мл 2 рази на добу; цефуроксим по 1,5 г 2 рази на добу; ципрінол по 0,4 г 2 рази на добу. По можливості інфузії проводили внутрішньоартеріально, шляхом катетеризації нижньої епігастральної артерії. До лікування додавали пероральне призначення вазоніта по 0,6 г 2 рази на добу, фраксипарина по 0,3 г 1 раз на добу, агапурина (ретард) по 0,4 г 2 рази на добу; ендотелона по 0,15 г 2 рази на добу, берлітіон по 0,3 г 2 рази на добу.
В основній групі хворих в комплексі хірургічного лікування місцево застосовувалися розчини мазей на поліетиленоксидній основі, активовані апаратом Valkion (апарат фотохімічної активації виробництва компанії Polyvalk AB, Ґетеборг, Швеція, зареєстрований Комітетом з нової медичної техніки МОЗ України № 342/97) та ферментний препарат СертаТМ фірми NewLifePharmaceuticals (Індія, реєстраційне посвідчення МОЗ України № UA/0858/01/02 UA/0858/01/01).
Конструкція апарата фотохімічної активації Valkion дозволяє здійснювати фотохімічну активацію молекул кисню у розчині під впливом високоінтенсивного ультрафіолетового випромінювання визначеної довжини хвилі з утворенням вторинних довгоживучих фізіологічно–активних форм кисню (О2 ).
Активація здійснювалася безпосередньо перед використанням і виконувалась в режимі 200 мл 40% розчинумазі “Левомеколь” протягом 10 хв. Під час перев'язки, після туалету рани, ранова поверхня зрошувалася активованим розчином мазі, або ж у рану вводилися марлеві серветки просочені активованим розчином мазі. При флегмонах за наявності контрапертур здійснювалося проточне промивання порожнини гнійника активованим розчином мазі. На одну процедуру витрачалося від 150 до 1500 мл розчину в залежності від розмірів ран.
Ферментний препарат СертаТМ приймали по 1 таблетці (містить 10мг серратіопептидази) 3 рази на добу після їжі; курс лікування – 1 міс (під обов'язковим контролем коагулограми крові).
Хворі обох груп, незалежно від локалізації і поширеності гнійного процесу, за наявності ознак загальної інтоксикації з моменту надходження в стаціонар одержували антибіотики широкого спектра дії: цефуроксим (1,5 г 2 рази на добу), цефтріаксон (1 г ´ 2 рази на добу), гентаміцин (0,8–1,2 мг/кг маси тіла на добу), або антибактеріальні препарати з групи фторхінолонів: ципрофлоксацин (0,2 г ´ 2 рази на добу), норфлоксацин (0,4 г ´ 2 рази на добу), ципрінол (по 0,4 г 2 рази на добу). Після одержання результатів бактеріологічного дослідження ранового ексудату на чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів, останні призначалися відповідно до результатів посівів.
З метою визначення оптимальної лікувальної тактики хворих обох груп обстежили на виявлення глибини периферичної нейропатії. Показники, отримані в основній та контрольній групах, підлягають статистичному порівнянню, що робить коректним порівняння результатів лікування в обох групах.
Лікування проводилося під контролем швидкості загоєння рани, цитологічних і мікробіологічних показників стану рани, клінічного аналізу крові, показників ендогенної інтоксикації, а також під контролем активності перекисного окислення ліпідів і стану системи антиоксидантного захисту. Морфометрія капілярів нігтьового ложа проводилася за допомогою капіляроскопа М70А. Процеси киснезабезпечення в шкірі гомілки досліджували методом неінвазивної оксіметрії (черезшкірної полярографії) за допомогою оксіметра ТСM2 ("Radiometer"–Copenhagen, Denmark) в нижній третині медіальної поверхні гомілки.
З метою дослідження магістральних судин нижніх кінцівок визначали наявність та характер пульсації на магістральних артеріях. Отримані дані підтверджували доплерографією артерій нижніх кінцівок та доплерометрією.
Для об'єктивної оцінки швидкості загоєння рани проводили планіметрію за методикою Л. Н. Попової і цитологічне дослідження мазків–відбитків з ранової поверхні в динаміці за методом М. П. Покровської і М. С. Макарова в модифікації Д. М. Штейнберга (Б. М. Даценко, 1995). На підставі клінічного аналізу крові обчислювався лейкоцитарний індекс інтоксикації за Я. Я. Кальф–Каліфом (1941).
Визначалися кількісні та якісні показники ранової мікрофлори, а також чутливість виділених мікроорганізмів in vitro до антибактеріальних препаратів з використанням стандартних дисків на щільних живильних середовищах.
Статистична обробка отриманих результатів проводилася на комп’ютері на базі процесора Celeron з використанням пакета статистичних програм для медико–біологічних досліджень ”Biostatistics” (StatisticalGraphicsCorp., USA), Version 4.03. Отримані цифрові результати обробляли за допомогою критерію Стьюдента, Пірсона. Усі використані при виконанні роботи одиниці вимірів і параметри приведені у відповідність з міжнародною системою одиниць.
Результати та їх обговорення. Процеси апоптозу при гнійно–запальних процесах на фоні експериментального цукрового діабету . Об'єктом досліджень була тканина м`язів стегна 174 дорослих безпородних білих щурах–самцях масою 250–310 г.
Початковій рівень цукру в крові складав (4,8 ± 0,05) ммоль/л, через 1 добу після введення тваринам аллоксана він підвищився до (17,9 ± 0,13) ммоль/л. З моменту введення інсуліну вміст цукру в крові коливався від 9,7 до 11,0 ммоль/л.
Рівень апоптозу у тварин усіх груп вивчали по рівню ДНК–фрагментації в гомогенатах м'язовій тканині стегна. Показник фрагментації ДНК в інтактній м'язовій тканині у тварин 1 групи склав 6,49% . Після лігірування судинного пучка стегна (2 група тварин) фрагментація ДНК зросла і максимум деградації її спостерігався на 7 добу – 22,7% , що ймовірно співпадає з піком апоптозу в ішемізованій тканині. На 14 добу спостереження рівень деградації ДНК знизився до 17,8% , а на 30 добу склав 9,4% . При використовуванні неактивованої мазі у тварин 3 групи відсоток деградації ДНК в гомогенатах м’язів стегна збільшувався на першу добу до 8,2% , на 3 добу – до 12,11% , пік апоптозу спостерігався також на 7 добу, як і в 2 групі, але був достовірно нижче, і склав 19,4% . На 30 добу спостереження відсоток фрагментації ДНК складав 7,62% . У тварин 4 групи показники фрагментації ДНК в гомогенатах м’язів стегна були значно нижче, ніж в 2 (контрольній) і 3 (групі порівняння) групах тварин. Так, на 1 добу спостереження фрагментація ДНК склала 7,9% , на 3 добу – 10,58% , на 7 добу – 15,6% відповідно. Крім того, на 30 добу, на відміну від тварин 2 та 3 груп, у тварин 4 групи спостерігається зниження рівня деградації ДНК до початкового рівня, характерного для 1 групи – 6,04% .
Таким чином, при вивченні одержаних показників фрагментації ДНК в гомогенатах м’язів стегна щурів було з`ясовано, що при експериментальному моделюванні ішемічних та гнійно–запальних ускладнень цукрового діабету відбуваються достовірні порушення регуляції запрограмованої загибелі клітин м'яких тканин уражених нижніх кінцівок, що може привести до погіршення репаративних процесів. Місцеве застосування фотохімічно активованого 40% розчину мазі “Левомеколь” в комлексі з пероральним вживанням ферментного препарата серратіопептидази достовірно ефективно (p < 0,05) корегує порушення регуляції апоптозу клітин м'яких тканин уражених нижніх кінцівок.
Процеси перекисного окислення ліпідів та стан системи антиоксидантного захисту при гнійно–запальних процесах на фоні експериментального цукрового діабету . В процесі досліджень було виявлено зростання вмісту проміжних продуктів ПОЛ – дієнових кон'югатів та кінцевого продукту ПОЛ – МДА в еритроцитах та м`язовій тканині стегна щурів із експериментальним алоксановим діабетом, що є наслідком збільшення вмісту активних метаболітів кисню за умов інтенсифікації окисних процесів в цих клітинах при діабеті (табл. 2).
Результати досліджень свідчать про зниження активності вільнорадикальних процесів в тканинах діабетичних щурів під дією ФХА мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази.
Таблиця 2
Вміст продуктів ПОЛ в тканинах щурів із алоксановим діабетом (M±m)
| Показник | Групи | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| Еритроцити | |||||
| Дієнові кон`югати, нмоль/мл | 1,0 ± 0,13 | 3,3 ± 0,14 | 1 | 3,7±0,11* | 3,8±0,13* |
| 2 | 2,4±0,06** | 1,5±0,09** | |||
| Малоновий діальдегід, мкмоль/мл | 50,0 ± 1,4 | 119,1 ± 4,9 | 1 | 127,8±3,1* | 129,6±2,7* |
| 2 | 85,7 ±1,5** | 48,1±2,6*, ** | |||
| М`язова тканина | |||||
| Дієнові кон`югати, нмоль/мг білка | 51,8 ± 3,2 | 91,4 ± 1,2 | 1 | 96,2±1,2* | 99,2±1,4* |
| 2 | 77,2±1,1** | 53,5±3,0*, ** | |||
| Малоновий діальдегід, мкмоль/мг білка | 127 ± 5,4 | 306 ± 17,6 | 1 | 311 ±15,2* | 314 ±12,7* |
| 2 | 197±8,3*, ** | 133 ±4,6** | |||
Примітки: 1 – показники до лікування; 2 – показники після лікування; *– для цих значень таблиці Р < 0,05 (де Р оцінено між 4 та 3 групою); **– для цих значень таблиці р < 0,05 (де р оцінено між терміном після операції і початком лікування ).