Реферат: Оптимізація хірургічного лікування діабетичної стопи

Для м`язової тканини характерною особливістю є значна інтенсивність протікання процесів окислення, в тому числі і ПОЛ. Відповідно, в клітинах м`язів стегна спостерігався більш високий, в порівнянні з еритроцитами, вміст дієнових кон'югатів та МДА. Оскільки м`язова тканина належить до інсулінчутливих тканин, за умов цукрового діабету знижується швидкість фосфорилювання глюкози в глюкозо–6–фосфат, і, як наслідок, зростає інтенсивність ліполізу, а отже і вміст вільних ненасичених жирних кислот, які здатні окислюватись шляхом пероксидації. Виявлені при діабеті зміни вмісту продуктів ПОЛ пов'язані із модифікацією антиоксидантних ферментів як активним киснем, так і глюкозою (табл. 3).

Зростання вмісту активних кисневих метаболітів в клітинах м`язів стегна внаслідок інтенсифікації ліполізу та ПОЛ, супроводжується достовірним підвищенням активності супероксиддісмутази (СОД) та каталази (див. табл. 3). Ріст активності СОД та каталази в клітинах м`язів стегна при одночасному зниженні в крові швидше за все обумовлений підвищеним синтезом ферменту у вогнищі гнійного запалення у відповідь на надлишкову продукцію вільних радикалів. У крові ж відбувається виснаження запасів ферментів, що також витрачаються на нейтралізацію вільних радикалів, що потрапили в кровообіг.

Таблиця 3

Активність ферментів антиоксидантного захисту та вміст GSHв м`язах стегна щурів із алоксановим діабетом (М ± m)

Показник	Групи
	1	2	3		4
Активність СОД, ум.од./мг білка	0,53 ± 0,054	0,21 ±0,01	1	0,67 ±0,01*	0,69 ±0,01* 0,57 ±0,02*
			2	0,42 ±0,01*
Активність каталази, мкмоль/(мг ´ хв) білка	2,9 ±0,1	4,6 ±0,15	1	4,7 ±0,13	4,5 ±0,15 3,4 ±0,12*, **
			2	3,9 ±0,11*
Активність ГПО, мкмоль GSH/хв/мг білка	242,4 ± 9,5	228,7 ±10,8	1	222,3 ±8,5*	221,5 ±9,1
			2	237,2 ±9,4**	260,0 ±9,6**
Активність ГР, нмоль NADPH/хв/мг білка	2,3 ± 0,04	2,8 ±0,03	1	2,7±0,03*	2,9±0,03*
			2	3,6 ±0,02*, **	3,7±0,02*, **
Вміст GSH, мг/г білка	3,0 ± 0,23	1,31 ± 0,09	1	1,33 ±0,05*	1,32 ±0,04*
			2	2,12 ±0,12**	2,91 ±0,12**

Примітки : 1 – показники до лікування; 2 – показники після лікування;

* – для цих значень таблиці Р< 0,05 (де р оцінено між 4 групою та 3 групою);

** – для цих значень таблиці Р < 0,05 (де Р оцінено між терміном після операції і початком лікування).

При алоксановому діабеті вміст відновленого глутатіону(GSH) знижувався як в еритроцитах, так і в м`язовій тканині. Причина зменшення концентрації GSH пов'язана не тільки з посиленням його використання та недостатнім відновленням, тобто із зміною активності глутатіонпероксидази (ГПО) та глутатіонредуктази (ГР), але і з порушенням синтезу та обміну глутатіону.

В еритроцитах та м`язах щурів із алоксановим діабетом спостерігалось зростання активності глутатіонредуктази, спричинене збільшенням вмісту відновленого нікотинамідаденіндинуклеотидфосфату (NADPH) при діабеті. Активність ГР була спряжена з функціонуванням ГПО, яка окислює глутатіон, відновлюючи гідроперекиси ліпідів та інших органічних сполук. Активність ГПО при діабеті знижувалася внаслідок алостеричного інгібування ферменту NADPH.

Результати дослідження глутатіон-глутатіонредуктазної системи представлені в таблиці 3. Місцеве введення фотохімічно активованого 40% розчину мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази викликало в еритроцитах тварин 4 групи достовірне зростання активності важливих ферментів антиоксидантного захисту – СОД та каталази (див. табл. 3). Вміст відновленого глутатіону і глутатіонредуктазна активність в еритроцитах щурів 4 групи наближались до норми (див. табл. 3).

Спостерігався дещо підвищений рівень активності ГПО. Ми пояснюємо це тим, що при місцевому введенні ФХА мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази зростає співвідношення NADP/NADPHі, відповідно знижується алостеричне інгібування ГПО за участю NADPH.

В м`язовій тканині стегна щурів 4 групи після введення ФХА мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази спостерігалася нормалізація активності СОД та ГПО, в той час як активність каталази залишалася підвищеною (див. табл. 3). Рівень GSH в м`язовій тканині стегна щурів 4 групи підвищувався і досягав значення, характерного для 1 (інтактної) групи щурів, а активність ГР збільшувалася, що було зумовлено посиленням синтезу глутатіону.

Таким чином, при експериментальному алоксановому діабеті у щурів в еритроцитах спостерігалося зростання вмісту дієнових кон'югатів та малонового диальдегіду, що супроводжувалося зниженням активності ферментів антиоксидантного захисту – супероксиддісмутази та еритроцитарної глутатіонпероксидази, а також зростанням активності глутатіонредуктази. Одночасно спостерігалося зростання активності каталази та СОД в клітинах м`язів стегна, що, очевидно, слід розглядати як компенсаторну реакцію у вогнищі гнійного запалення у відповідь на надлишкову продукцію вільних радикалів (“оксидативний стрес”).

Місцеве введення ФХА мазі “Левомеколь” в комплексі з пероральним застосуванням ферментного препарата серратіопептидази викликало достовірне зниження вмісту продуктів перекисного окислення ліпідів та нормалізацію активності ферментів антиоксидантного захисту. захисту при експериментальному алоксановому діабеті.

Клінічні результати та їх обговорення. Проведені дослідження показали, що у хворих з гнійно–запальними ускладненнями синдрому діабетичної стопи був достовірно погіршений стан перфузії в тканинах нижніх кінцівок.

Це виявилося найбільшою мірою у порушенні мікроциркуляції та морфологічних змінах капілярів. Зокрема, однією з передумов для цього було зменшення на 31% кількості капілярів дистальних відділів нижньої кінцівки в порівнянні з верхньою. Капіляри нижньої кінцівки були значно розширені, більш звиті, гірше візуалізувалися. Навкруги судин був значно виражений периваскулярний набряк, внаслідок чого у 21% хворих капіляри на нижній кінцівці не візуалізувалися. Ці зміни, у свою чергу, створювали сприятливі умови для більш вираженого стаза крові. Так, нормальний кровоток в капілярах нижньої кінцівки зустрічався в 3 рази рідше в порівнянні з верхньою. Сумарна рангова оцінка мікроциркуляції нижньої кінцівки в 1,4 рази нижче, ніж верхньої.

Киснезабезпечення тканин стопи в обох групах хворих з гнійно–запальними ускладненням СДС до лікування характеризувалася погіршенням показників кисневого режиму по мірі прогресування гнійно–запального процесу, на що вказувало достовірне (Р < 0,05) зниження черезшкірної напруги кисня в спокої (ТсpO₂ ) та показників ішемічної проби (V_пад ТсpO₂ та V_прир ТсpO₂ ), а також підвищення індекса регіонарної перфузії (ІРП). На 20–ту добу лікування хворих основної групи при локальному гнійно–запальному процесі ТсpO₂ зростав на 9,86% , V_пад ТсpO₂ – на 24,14% , V_прир ТсpO₂ – на 146,15% , а ІРП знижувався на 10,54% відносно показників кисневого режиму до лікування. При поширеному гнійно–запальному процесі ТсpO₂ зростав на 19,82% , V_пад ТсpO₂ зростав на 28,57% , V_прир ТсpO₂ зростав на 239,02% , а ІРП знижувався на 9,49% . На 20 добу лікування хворих контрольної групи при локальному гнійно–запальному процесі ТсpO₂ зростав на 6,89% , V_пад ТсpO₂ – на 8,77% , V_прир ТсpO₂ – на 61,42% , а ІРП знижувався на 4,87% відносно показників кисневого ре