Реферат: Оптимізація хірургічного лікування варикоцеле у дітей

Для встановлення ступеню порушення розвитку яєчок у дитячому віці визначались їх розміри (з метою діагностики їх гіпоплазії) з допомогою орхідометра Прадера.

При ультразвуковому дослідженні сім’яного канатика та яєчок (із застосуванням кольорової ультразвукової доплерографії, КУДГ) вивчались наступні дані: діаметр вен, індекс резистентності судин яєчка (RI), пульсовий індекс судин яєчка (РІ), пікова систолічна швидкість кровотоку (РК1), кінцева діастолічна швидкість (РК2) та середня швидкість (AVG) кровотоку.

При дослідженні рівня гормонів периферичної крові вивчались: лютеінізуючий гормон (ЛГ), фолікулстимулюючий гормон (ФСГ), тестостерон (Тс), естрадіол (Е2). Дослідження проводилось із використанням тест-систем провідних виробників (зокрема, фірми „HUMAN UKRAINE”).

Семіологічні дослідження (у хворих які досягли 18-річного віку та за їхньою добровільною згодою) включали параметри: об’єм та рН еякулята, концентрація сперматозоїдів, рухомість сперматозоїдів, морфологічні форми сперматозоїдів.

Імунологічні дослідження проведені у відповідності до методичних рекомендацій МОЗ України та ТУ У 24.4-31557962-003: 2005. Визначались рівні CD 3 (Т-лімфоцити), CD 4 (Т-хелпери, Тх), CD 8 (Т-супресори, Тс), CD 19 або CD 22 (В-лімфоцити), імуноглобулінів класу А, М, G та вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).

Оцінка результатів оперативного втручання проводилась у наступні терміни: до 7 днів; 6, 12, 24 та 36 місяців після операції. Оцінка еякуляту проводилась у терміни більше 4 років після операції.

Отримані результати порівнювались із контрольними групами (кількість осіб контрольної групи варіабельна по кожній із досліджуваних ознак). Досліджувані групи оперованих хворих однорідні по всім параметрам.

Для обробки первинного матеріалу, узагальнення та групування отриманих даних, порівняльного аналізу виведених показників та визначення їхньої статистичної достовірності використовувались загальноприйняті методики статистичного дослідження (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2003; Антамонов М.Ю., 2006; Медик В.А., 2006). Також в ході обробки даних використовувався пакет прикладних програм STATISTICA 6.0 (“StatSoft”, USA). Рівень значимості становив р<0,05.

Результати досліджень та їх аналіз. Порівнявши антропометричні дані хворих на варикоцеле дітей, встановлено, що дане захворювання зустрічається переважно у слабко фізично розвинутих дітей – індекс маси тіла (індекс Кетеля) в середньому становив 18,36 (що свідчить про низьку масу тіла), а масозростовий коефіцієнт знаходився в межах 268,03-350,29 („виснаження - низька маса тіла”). Не отримано достовірних даних стосовно схильності до варикоцеле відповідно до групової приналежності крові (р>0,05).

Для визначення впливу варикоцеле на розвиток та функціонування яєчка в залежності від тривалості його існування, хворі були розподілені на 3 групи: група А – тривалість захворювання більше 2 років, група В – 1-2 роки, група С – до 1 року (n=60). Встановлено, що при більшій тривалості захворювання прогресивно зростають явища порушення розвитку та функціонування гонад (навіть при діагностованому однобічному враженні).

Порівнюючи зміни ультразвукових показників виявлено, що у хворих на варикоцеле дітей у порівнянні із контрольною групою мало місце зменшення розмірів обох яєчок (більш виражене зліва, р<0,05), зниження RI та PI (р<0,05), збільшення діаметру вен сім’яного канатика. Аналіз показників артеріального кровотоку показав, що мають місце зниження периферичного опору судинного русла та помірне збільшенням швидкості артеріального кровотоку (р<0,05). Такий перерозподіл крові призводить до зкиду її по шунтам або перебудовою органної гемодинаміки яєчка по колатеральному типу. Тривалість захворювання не мала достовірно значимого зв’язку із змінами в показниках артеріального кровотоку (р>0,05).

Аналіз зміни лабораторних показників гормонів крові виявив зниження рівня ЛГ (27,45±3,1 МО/л, при контрольному показнику 29,4±3,2 МО/л, р>0,1), ФСГ (14,2±0,70 МО/л, при контрольному показнику 20,1±1,0 МО/л, р<0,05), Тс (8,13±0,4 нмоль/л, при контрольному рівні 8,4±0,39 нмоль/л, р<0,05) у порівнянні із контрольною групою (n=20), що є ознакою пригнічення функції системи “гіпофіз-гонади”. Чим більша тривалість захворювання, тим більш виражені порушення продукції гормонів (р<0,05).

Вивчення імунітету показало зниження рівня Тх (27,8±1,39%, при контрольному рівні 37,18±1,85%) та зменшення співвідношення Тх/Тс; помірне зменшення концентрації Ig A та збільшення концентрації Ig М (1,75±0,1 г/л, при контрольному показнику 1,9±0,09 г/л та 1,24±0,07 г/л, при контрольному рівні 1,2±0,06 г/л, відповідно, р>0,05) та Ig G (8,8±0,42 г/л, при контрольному рівні 12,3±0,61 г/л, р<0,05), підвищення рівня ЦІК (62,6±3,1 од., при контрольному рівні 50,1±2,5 од., р<0,05). Такі зміни характеризують стан вторинного імунодефіциту із елементами аутоімунної агресії, що в умовах незрілості гематотестикулярного бар’єру вражає в тому числі й контрлатеральне яєчко, призводячи до „варикозної орхопатії”.

Приведені дані свідчать про порушення розвитку та функціонування гонад, яке прямо пропорційно залежить від тривалості захворювання (р<0,05).

Проаналізовано зв’язок між віком хворої дитини та розвитком і функцією яєчок. Для цього хворі були розподілені на 3 вікові групи: І – до 10 років (n=7), ІІ – 10-12 років (n=20), ІІІ – старші 12 років (n=20).

У любому віці у хворих на варикоцеле дітей мала місце затримка росту яєчок (до 1,4 см3 різниці у порівнянні із контрольними групами), однак чітких відмінностей (прямої залежності затримки росту яєчок від віку) не встановлено (c2=2,7; р>0,05). КУДГ показало, що у дітей допубертатного віку мали місце більш виражені зміни в паренхімі та кровотоці (RI становив 0,51±0,02 проти 0,67±0,03 у дітей пубертатного віку та при нормі 0,76±0,035; PI – 7,9±0,39 проти 8,4±0,41 у пубертаті та при нормі 9,1±0,45), які опосередковано свідчать про меншу опірність паренхіми яєчок до ішемії. Дані визнано статистично достовірними (c2=8,7; р<0,05).

У дітей різного віку із варикоцеле відмічено, що більш виражені зміни в гормональному фоні характерні для дітей пубертатного віку (рівні ЛГ, ФСГ та Тс в допубертатному віці залишаються незмінними, набуваючи достовірних відмінностей у віці після 12 років), що пояснюється зростанням активності системи “гіпофіз-гонади” у дітей цього віку (серед дітей І та ІІ групи – р>0,05, ІІІ групи – р<0,05).

У допубертатному віці має місце більший дисбаланс імунної системи із включенням аутоімунної агресії, що пояснюється меншою функціональною зрілістю гематотестикулярного бар’єру та більш вираженою аутосенсибілі-зацією в умовах ішемії паренхіми яєчок.

Отже, чим менший вік хворої на варикоцеле дитини, тим більше агресивний перебіг мав патологічний процес із прогресивним пригніченням розвитку та функції яєчка. Чіткого зв’язку між ступенем варикоцеле та вираженістю порушень розвитку та функціонування яєчок у дітей не виявлено (р>0,05).

Відкрите хірургічне лікування застосовувалось у дітей в пубертатному віці (12-14 років), нерецидивним варикоцеле, із відсутністю супутньої інтраабдомінальної патології.

З метою визначення найбільш оптимального способу оперативного лікування варикоцеле відкритими методами хворі були розподілені на групи: І-А – перев’язка судин відбувалась в заочеревинному просторі (максимально висока точка) та І-Б – перев’язка судин відбувалась на рівні виходу судинного пучка із пахового каналу із одночасною оклюзією вени сім’явиносної протоки

Зростання розмірів яєчок спостерігалось у всіх групах оперованих відкритими методами, однак досягнення контрольного рівня зафіксовано лише у терміні 36 місяців, причому лише у групі І-Б (c2 = 9,5; р<0,05). У хворих з групи І-А досягнення рівня розмірів яєчок у дітей з контрольної групи не відмічено навіть у терміни до 36 місяців.

Після хірургічного лікування варикоцеле із застосуванням відкритих методик у групі І-А відмічалось зростання RI з 0,56±0,02 до 0,63±0,03 та PI із 8,4±0,4 до 8,7±0,43, тоді як у групі І-Б мало місце зростання RI із 0,58±0,02 до 0,69±0,03 та PI із 8,7±0,4 до 8,95±0,0,44 (при контрольних показниках 0,73±0,03 та 9,1±0,45 відповідно). Також мало місце зменшення діаметру судин сім’яного канатика (до 2,45±0,12 мм у групі І-А та 2,1±0,1 мм у групі І-Б, при 2,7±0,13 мм у контрольній групі), що свідчило про редукцію інвертованого кровотоку в системі внутрішньої яєчкової вени, яка більш ефективна у групі І-Б (p<0,05).

Вивчено вплив відкритих методів на рівень гормонів периферичної крові із врахуванням різних способів. Мало місце зростання рівня ЛГ до 29,2±1,46 МО/л у групі І-А та 29,6±1,48 МО/л у групі І-Б, що перевищувало контрольний рівень (29,4±1,47 МО/л) (р<0,05). Також відмічалось підвищення рівня ФСГ у терміни до 36 місяців (до 17,3±0,1 МО/л у групі І-А та 18,0±0,15 МО/л у групі І-Б (р>0,05), при концентрації в контрольній групі 20,1±1,0 МО/л). Відмічалось підвищення концентрації Тс у обох групах у терміни починаючи з 6 місяців (8,2±0,45 нмоль/л в групі І-А та 8,21±0,4 нмоль/л в групі І-Б; р>0,05), зростаючи до 12 місячного терміну (8,29±0,49 нмоль/л в групі І-А та 8,3±0,5 нмоль/л в групі І-Б; р>0,05) та досягаючи максимальної концентрації у термін 24 місяці (8,45±0,28 нмоль/л у групі І-А та 8,5±0,3 нмоль/л – у групі І-Б, при контрольному рівні 8,41±0,3 нмоль/л, р<0,05). Концентрація Е2 зростала до 110,5±5,5 у групі І-А та 111,9±5,55 у групі І-Б) починаючи із 6-місячного терміну післяопераційного періоду. Максимальне підвищення його концентрації спостерігалось у термін 24 місяці після операції (більш виражене у групі І-Б – 128,3±6,4 пмоль/л (що перевищувало рівень контрольної групи – 124,5±6,0 пмоль/л) проти 118,4±5,9 пмоль/л у групі І-А) (c2= 9,3; р<0,05).

Під час відкритого оперативного втручання фіксувались кількість та діаметр вен, які пересікались. Чим нижче рівень відходження судин від яєчка, тим більша їх кількість та менший діаметр і навпаки, чим вищий рівень, тим менша кількість та більший діаметр вен. Однак, при відкритих методах оперативного лікування високий рівень перев’язки судин має певні технічні труднощі через анатомічні особливості ходу судинного пучка (глибоке розташування в заочеревинному просторі, що ускладнює доступ до нього).

При проведенні контрастування лімфатичних шляхів судинного пучка яєчка (модифікація Єрохіна) вивчено, що максимальна кількість лімфатичних судин спостерігалась у складі судинного пучка по виходу із внутрішнього кільця пахового каналу. В подальшому ці лімфатичні шляхи розсіювались по очеревині, зменшуючись у діаметрі та кількості. Таким чином, при виконанні операції Іваніссєвіча (Bernardi) на рівні виходу венозних стовбурів із пахового каналу (внутрішнього пахового кільця) існує більший ризик пошкодження лімфатичних шляхів та більша вірогідність відновлення колатерального кровотоку, що призводить до розвитку рецидиву. За умови інтраопераційно діагностованого розширення вени, яка супроводжує сім’явиносну протоку, є технічна можливість виконання її оклюзії, що зводить до мінімуму розвиток колатерального кровотоку та рецидивування варикоцеле.

Тривалість оперативного втручання з застосуванням відкритих методик по групах дослідження становила: І-А – 30±4 хв., І-Б – 35±6 хв.

Лапароскопічний метод лікування варикоцеле застосовувався у дітей раннього (допубертатний) віку, із рецидивуючим варикоцеле, а також при наявності супутньої інтраабдомінальної патології (перенесені в минулому оперативні втручання на органах черевної порожнини чи структурах пахового каналу, травми живота), наявність у дитини пупової кили, двобічне варикоцеле.

Виконання лапароскопічної оклюзії судин давало можливість виконання маніпуляцій на судинному пучку яєчка на різних його відділках після виходу із пахового каналу (на рівні черевної порожнини).