Реферат: Оптимізація хірургічного лікування варикоцеле у дітей
Динаміка росту яєчок мала зв’язок із способом лапароскопічної операції. Так, у групах ІІ-В та ІІ-Г мало місце інтенсивніше зростання розмірів яєчок у порівнянні із іншими групами (р<0,05).
При КУДГ встановлено, що у групі ІІ-А було зростання RI до 0,63±0,03 та РІ до 8,7±0,43, у групі ІІ-Б – зростання RI до 0,65±0,03 та РІ до 8,9±0,44, у групі ІІ-В – зростання RI до 0,68±0,03 та РІ до 9,0±0,44, у групі ІІ-Г – зростання RI до 0,71±0,03 та РІ до 9,1±0,44 (в групі контролю – 0,73±0,03 та 9,1±0,45 відповідно), що свідчило про більшу ефективність способів із групи ІІ-В та ІІ-Г у впливі на внутрішньоорганний кровотік в яєчку (c2=9,3; p<0,05). Мало місце зменшення діаметру судин сім’яного канатика (до 2,42±0,12 мм у групі ІІ-А; 2,30±0,1 мм – у групі ІІ-Б; 2,17±0,1 мм – у групі ІІ-В; 2,05±0,1 мм – у групі ІІ-Г; при 2,7±0,13 мм у контрольній групі), що свідчило про редукцію зворотнього кровотоку, яка більш ефективна у групах ІІ-В та ІІ-Г (c2=8,8; p<0,05).
При вивченні зміни концентрації гормонів у периферичній крові виявлено, що у термін до 36 місяців мало місце зростання рівня ЛГ до 29,3±1,46 МО/л у групі ІІ-А; по 29,4±1,45 МО/л у групі хворих ІІ-Б та ІІ-В; 29,6±1,47 МО/л у групі хворих ІІ-Г, при контрольному рівні 29,4±1,46 МО/л) (р>0,05). Відмічалось підвищення концентрації ФСГ до 17,3±0,9 МО/л у групі ІІ-А, 17,9±1,0 МО/л у групі ІІ-Б, 18,2±1,2 МО/л у групі ІІ-В та 18,8±1,2 МО/л у групі ІІ-Г (при концентрації в контрольній групі 20,1±1,0 МО/л) у терміни до 36 місяців (р>0,05). Спостерігалось підвищення концентрації Тс у всіх групах хворих починаючи з 6 місяців, досягаючи максимальної концентрації у термін до 24 місяців (8,35±0,38 нмоль/л у групі ІІ-А; 8,37±0,4 нмоль/л у групі ІІ-Б; 8,56±0,39 нмоль/л у групі ІІ-В та 8,6±0,4 нмоль/л у групі ІІ-Г; р<0,05), при контрольному рівні 8,41±0,38 нмоль/л. Встановлено, що найвищим рівнем концентрації Тс та таким, який залишається максимально високим та незмінним був у групі хворих ІІ-Г (c2= 7,3; p<0,05). Відмічалось підвищення рівня Е2 до 110,3±5,3 у групі ІІ-А, 111,2±5,5 у групі ІІ-Б, 111,3±5,4 у групі ІІ-В та 111,8±5,5 у групі ІІ-Г (р<0,05) починаючи із 6-місячного терміну після операції. Найбільше статистично значиме підвищення концентрації Е2 відмічалось у термін 24 місяці після операції (більш інтенсивне у групах ІІ-В та ІІ-Г – 125,8±6,2 пмоль/л та 128,6±6,1 пмоль/л відповідно (що перевищувало рівень Е2 в контрольній групі – 124,5±6,2 пмоль/л, р<0,05).
В ході лапароскопічних втручань встановлено, що чим більша відстань від внутрішнього пахового кільця (чим ближче до ниркової вени), тим більший діаметр та менша кількість стовбурів яєчкової вени, що полегшує виконання оклюзії та покращує результати хірургічного лікування варикоцеле. Також мало місце зменшення кількості лімфатичних шляхів, які проходять вздовж судинного пучка яєчка із віддаленням від яєчка, що призводить до зменшення імовірності їх травматизації та розвитку лімфостазу гідроцеле в подальшому.
При виконанні лапароскопії в 11 (4,1%) випадках було виявлено злуковий процес в черевній порожнині, який успішно ліквідований.
Тривалість операції із застосуванням ендоскопічних методик по групах становила: ІІ-А – 35±6 хв., ІІ-Б – 40±8 хв., ІІ-В – 40±10 хв., ІІ-Г - 43±10 хв.
Тривалість післяопераційного больового синдрому та його вираженість була більша у групі оперованих відкритим методом (ч2 = 9,6; р<0,05).
Відмічалась різниця в заживленні післяопераційних ран у порівнянні між групами. Застосування малоінвазивних технологій дало можливість знизити розвиток ускладнень з боку післяопераційної рани (ч2 = 8,9; р<0,05), що мало значне косметичне, а відповідно і психологічне значення.
По тривалості перебування в стаціонарі хворі розподілились наступним чином: оперовані відкритими методиками – 6,3±1,7 ліжкодні, лапароскопічними – 3,4±1,0 ліжкодні. Отже, використання ендоскопічних методик дало можливість скоротити перебування хворого у стаціонарі (c2 = 7,3).
Для визначення впливу хірургічного лікування на гермінативну функцію яєчок проведено дослідження параметрів еякуляту у оперованих хворих по досягненню ними статевої зрілості (після 18 років). По термінам проведення дослідження хворі були розподілені на 3 групи: 4-5 років з моменту операції, 5-6 років та більше 6 років (з метою оцінки зв’язку між тривалістю післяопераційного періоду та кількісними та якісними показниками еякуляту). Результати порівнювались із спермограмами чоловіків без варикоцеле (n=10) та із тими, яким в дитинстві не було виконано операцію з приводу варикоцеле (n=7).
У віддалені терміни (більше 4 років) після хірургічного лікування варикоцеле у дітей спостерігалось збільшення об’єму сперми (після відкритих методик хірургічного лікування варикоцеле у дітей – до 3,6±0,17 мл, лапароскопічних – 4,0±0,2 мл, при контрольному рівні – 4,3±0,2 мл; р<0,05), збільшення концентрації сперматозоїдів (після відкритих методик – до 29,4±1,45´106/мл, після лапароскопічних – 34,8±1,7´106/мл, при контрольному рівні – 46,1±2,3´106/мл; р<0,05), збільшення відсотків рухомих (після відкритих методик – до 45,9±2,25%, лапароскопічних – 49,5±2,45%, при контрольному рівні – 56,0±2,8%) та морфологічно нормальних форм сперматозоїдів (після відкритих методик – до 43,6±2,15%, лапароскопічних – 46,2±2,3%, при контрольному рівні – 48,3±2,4%; р<0,05) у порівнянні із тими, які не отримали оперативного лікування з приводу варикоцеле у дитячому віці по тим чи іншим причинам (в першу чергу, відмова батьків від запропонованого оперативного втручання) (об’єм еякуляту – 2,1±0,1 мл, концентрація сперматозоїдів – 23,9±1,18´106/мл, рухомі форми – 39,0±1,9% та морфологічно нормальні форми – 33,2±1,65%). При оцінці зв’язку між методом хірургічного лікування та змінами в спермі встановлено, що після лапароскопічних методів мають місце кращі показники еякуляту (c2= 8,9; р<0,05).
Визначались зміни в імунній системі у терміни 7 діб, 6 та 24 місяці після операції. У терміни до 24 місяців імунна система набуває змін, які характеризують регрес аутоімунної агресії, а саме: зростання рівнів CD 3 (до 58,4±2,9%) та CD 4 (до 39,34±1,9%), при практично незмінних рівнях CD 8 (24,7±1,2%) та CD 22 (24,9±1,22%), зниження рівня CD 16 (до 16,5±0,82%); значне зростання рівня Ig G (до 12,7±0,63 г/л) при практично незмінних рівнях Ig А (1,85±0,09 г/л) та Іg М (1,2±0,06 г/л); а також зниження рівня ЦІК (до 50,5±3,1 од). Результати визнано достовірно значимими (р<0,05).
Отже, після хірургічного лікування варикоцеле спостерігалось покращення показників клітинного та гуморального імунітету в кількісному та якісному планах, здійснюючи позитивний вплив на перебіг варикозної орхопатії.
У 84 (13,3%) дітей було застосовано операцію Паломо-Єрохіна. Критерієм до вибору даної методики служив ранній вік хворих (переважно до 12 років), коли технічно складно верифікувати всі структури судинного пучка через їхню розгалуженість та дрібні розміри чи інтраопераційне травмування артерії при виділенні венозних стовбурів. Для оцінки впливу пересічення яєчкової артерії на кровоток в яєчку в ході дослідження було вивчено його параметри. КУДГ виконано у терміни 3 доби, 1 та 3 місяці післяопераційного періоду у групі оперованих по Іваніссєвічу (ОІ), n=10 та Паломо (ОП), n=10. Виявлено, що після пересічення артерії до 3-х діб яєчко знаходиться у стані гострої ішемії (RI = 0,53±0,09; PI = 8,2±0,4; c2 =9,1, р<0,05), тоді як у віддалені терміни (1 та 3 місяці) достовірних відмінностей в параметрах яєчкового кровотоку не зафіксовано (RI = 0,71±0,1 та 0,74±0,12 відповідно, PI = 8,6±0,45 та 8,9±0,5 відповідно; c2 =3,6, р>0,01).
Таким чином встановлено, що порушення кровотоку після хірургічного пересічення яєчкової артерії спостерігається лише в ранньому післяопераційному періоді і носить транзиторний характер, відновлюючись у термін до 1-го місяця. У терміні спостереження до 36 місяців атрофії яєчка не спостерігалось у жодному випадку. Навпаки, мало місце зростання розмірів яєчка у відповідності до вікових нормативів.
При обстеженні у 28 (4,44%) хворих виявлено рецидив варикоцеле. Причому, після виконання операцій із застосуванням ендоскопічних методик (ЛОІ+ЛОП) рецидив виявлено у 10 (3,7%) хворих, а після виконання відкритих операцій (ОІ+ОП) – у 18 (4,72%) хворих (ч 2 = 9,8).
Згідно з даними КУДГ у всіх хворих із рецидивом варикоцеле наявні ознаки збереження рефлюксу різного ступеню у венах лозовидного сплетення у терміни до 6 місяців після операції. Із них у 23 (82,14%) хворих діагностовано наявність ілеосперматичного або змішаного (ілеосперматичного та реносперматичного) гемодинамічного типів варикоцеле і лише у 5 (17,86%) – реносперматичного типу. Середня пікова систолічна швидкість кровотоку зліва у хворих на варикоцеле із збереженим рефлюксом становила: у клиностазі – 6,7±0,31 см/с, ортостазі – 13,9±0,65 см/с, із пробою Вальсальви – 40,9±2,0 см/с. Максимальний діаметр вен лівого сім’яного канатика у клиностазі становив 3,3±0,15 мм (р<0,05). Виявлення збереження рефлюксу в системі лозовидного сплетення співпадало із клінічним виявленням рецидиву варикоцеле. Критерієм до встановлення рецидиву варикоцеле послужив факт наявності варикоцеле, яке підтверджується при клінічному обстеженні (пальпація) та при проведенні КУДГ у терміни більше 6 місяців післяопераційного періоду.
При проведенні КУДГ у дітей із рецидивом після відкритого методу оперативного лікування було встановлено, що у 14 (77,8%) хворих мав місце реносперматичний (І) гемодинамічний тип варикоцеле, по 2 (11,1%) – ілеосперматичний (ІІ) та змішаний (ІІІ). Серед оперованих ендоскопічним методом: у 2 (20%) – реносперматичний (І), у 6 (60%) – ілеосперматичний (ІІ), та у 2 (20%) – змішаний (ІІІ) гемодинамічний тип варикоцеле.
Таким чином доведено, що розвиток рецидиву варикоцеле після лапароскопічних оперативних втручань пов’язаний, перш за все, із невірним встановленням показів до виконання оклюзуючих операцій (гемодинамічним типом варикоцеле), тоді як після відкритих операцій – із технічними передумовами (неможливість ліквідації всіх колатералей) виконання оперативних втручань (c2=10,3; р<0,05).
При виявленні рецидиву та динамічному нагляді за даним контингентом хворих дітей у 25 (89,3%) було виявлено прогресування враження яєчок (наявність відчуття дискомфорту в калитці та паховому каналі на стороні враження, відставання яєчок у рості, гормональний дисбаланс), що послужило постановкою питання до повторної операції.
В ході роботи були розроблені критерії до вибору методу оперативного лікування рецидивного варикоцеле. Так, при наявності факту рецидиву варикоцеле та порушення функції яєчок у дітей після відкритого оперативного лікування, при встановленому за допомогою КУДГ реносперматичному чи змішаному гемодинамічному типі варикоцеле для адекватної корекції венозного рефлюксу слід виконувати лапароскопічні оперативні втручання. Лапароскопія дає можливість інтраопераційно діагностувати причину рецидиву та ефективно її усунути.
В зв’язку із тим, що рецидив варикоцеле є до певної міри і медико-соціальною проблемою (через необхідність повторного оперативного втручання для дитини, у якої немає явних ознак захворювання які б на даний момент впливали на якість життя), виникла необхідність розроблення та впровадження в практику чіткої діагностично-лікувальної схеми дій хірурга при діагностованому рецидиві варикоцеле.
Виконано розрахунок вартості послуг на всіх етапах надання лікувально-діагностичної допомоги хворим на варикоцеле дітям в умовах стандартного середньостатистичного хірургічного стаціонару обласної дитячої лікарні. Підраховано, що використання ендоскопічних методів хірургічного лікування варикоцеле дає можливість знизити матеріальні затрати на 32,9%. В розрахунок не брались прямі немедичні та нематеріальні витрати з боку хворого та його родини, а також імовірні наслідки повторних оперативних втручань на здоров’я дитини і, в першу чергу, розвиток безплідності у майбутньому.
ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення й нове рішення актуального завдання дитячої хірургії – поліпшення результатів діагностики та лікування варикоцеле у дітей шляхом розробки і впровадження комплексу діагностичних критеріїв, методів та способів хірургічного лікування.
У хворих на варикоцеле дітей спостерігаються суттєві порушення гемодинаміки гонад, які характеризуються зниженням периферичного опору судин