Реферат: Основы социального страхования 2

Федеральная программа ОМС – это программа государственных гарантий оказания медцинской помощи

Гарантированный перечень видов медцинской помощи включает:

· скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни граждан

· амбулаторно-поликлиническая помощь, включая профилактические мероприятия (диспансеризацию, прививки и пр.)

· диагностику и лечение заболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов

· стационарная медицинская помощь

На основании Федеральной программы в субъектах РФ утверждаются территориальные программы государственных гарантий, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению

Объекты и субъекты ОМС

Объектом ОМС являются затраты на оказание медцинской помощи при возникновении страхового случая, а также на финансирование профилактических мероприятий.

Субъектами ОМС являются:

· граждане

· страхователи

· страховые медицинские организации

· медицинские учреждения

Страхователями в системе ОМС являются:

Для неработающего населения – органы исполнительной власти субъекта РФ
Для работающего населения – организации, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты

Страховые медицинские организации (СМО) – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию. СМО являются коммерческими организациями и не входят в систему здравоохранения. СМО осуществляют обязательное и добровольное медицинское страхование.

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами:

1. Между страхователем и медицинским учреждением об оказании медицинских услуг в объеме ОМС

2. Между страхователем и страховщиком (СМО) об организации и финансировании медицинской помощи определенного качества по программе ОМС

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис, что свидетельствует о заключении в отношении него договора ОМС. Между страховой медицинской организацией и лечебным учреждением. НА детей до 16 лет полис получает один из родителей.

Права застрахованных лиц в системе ОМС

· выбор страховой медицинской организации

· выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором ОМС

· получение медицинских услуг в соответствии с качеством и объемом, установленным программой ОМС

· предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, в том числе и на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет.