Реферат: Особенности инфузионной терапии в клинике в сердечнососудистой хирургии

— Нормализация кислотно-щелочного состояния в соответствии с его параметрами. Алкалоз опасен образованием прочных связей эритроцитов с кислородом.

— Лечение сердечной недостаточности.

4. Тактика при экстракорпоральном кровообращении

Принципиально экстракорпоральное кровообращение представляет пример массивной трансфузии.

Лучшую текучесть крови для экстракорпорального кровообращения обеспечивает гемодилюция в результате введения в кровоток дилюционных средств. Нижняя граница концентрации гемоглобина в смеси составляет 9—10 г/дл. При этом используются низкомолекулярный декстран, инфузионный раствор глюкозы 50, инфузионный раствор желатина; электролитные инфузионные растворы (для возмещения калия), а также раствор гидрокарбоната натрия 1000 (для регулирования кислотно-щелочного состояния среды). Вследствие выведения гемодилюционных средств через почки гематокрит к концу операции снова достигает 35% (или гемоглобин 12 г/дл) и через 24 ч должен нормализоваться.

Таблица 3. Оценка состояния сердечнососудистой системы с помощью простых методов

Метод исследования	Показатели у здоровых	Сердечная «недостаточность (дифференци альный диагноз с тампонадой сердца)	Острая гиповолемия
Артериальное давление систолическое, мм рт. ст.	>100	<100	<100
Амплитуда артериального давления, мм рт. ст.	>20	<20	<20
Центральное венозное давление, см. вод. см.	6—10	↑	↑
Частота сердечных сокращений	В норме	↑	↑
Артериовенозная разница по кислороду	До 35%	↑	↓
Гематокрит центральный	В норме
Гематокрит периферический	В норме
Состояние больного	Спокоен	Беспокоен	Беспокоен
Кожные покровы	Розовые, теплые	Бледные, хо-лодные	Бледные, холодные
Общий объем крови	В норме	В норме	Ослабленный

В течение 24 ч после операции больной получает кровь, количество которой определяется следующим способом: не обходимый трансфузионный объем — ² /₃ объема выведенной в течение 24 ч после операции мочи и дополнительного объема крови, теряемого через дренажи.

Определение количества крови, необходимой для заполнения аппарата искусственного кровообращения. К вычисленному или определенному посредством волеметрии объему крови больного прибавляется объем системы экстракорпорального кровообращения. 25% (максимум 30'%) этой суммы должны составлять плазмозамещающие или электролитные инфузионные растворы (для разведения), а остальную часть — гепаринизированная свежая кровь. Показатель перфузии достигает 2,4 л/м² поверхности тела больного в минуту; при ортоградных перфузиях— до 3,2 л/м² поверхности в минуту.

Контакт крови с чуждой поверхностью, перемена темпера туры, колебания калибра в эластичной системе и прямое соприкосновение крови с газом в оксигенаторе (без промежуточной клеточной мембраны) способствуют развитию коагулопатии потребления (Largiader с соавт., Hodson, Philipp с соавт.). Повышается уровень свободного гемоглобина плазмы. При применении мембранного оксигенатора кровь повреждается меньше.

Профилактически для полной гепаринизации вводят гепарин 3 мг/кг массы. Точнее следующий метод: после точного измерения объема крови (волеметроном) подбирается дозировка гепарина 5000 ЕД = 38,5 мг= 1 мл/1000 мл крови больного или смеси для наполнения аппарата, включая растворы для разведения крови. Выведение гепарина через почки, частичное расщепление в РЭС, инактивация гепариназы и адсорбция на поверхности эритроцитов (Neef, Pauer) требуют повторных введений гепарина каждый час в половине начальной дозы. Передозировки опасаться не нужно, так как в конце проведения экстракорпорального кровообращения можно точно определить посредством титрования количество протаминсульфата, необходимого для нейтрализации гепарина (Marcos, Ursinus с соавт.).

Титрование гепарина протамином:

Протаминсульфат добавляется к крови больного в разведении от 0,01 до 0,1 мг/мл в эквивалентном количестве. Для контроля служат трубочки с изотоническим раствором поваренной соли. Время, в течение которого наступает свертывание, измеряется секундомером. Терапевтически необходимое количество протаминсульфата на 1 мл крови определяется по трубочке с таким разведением протаминсульфата, при котором его наименьшая доза обеспечила наикратчайшее время свертывания.

Передозировка протаминсульфата способствует замедлению образования сгустка крови.

В послеоперационном периоде можно рекомендовать продолжение антифибринолитической терапии.

5. Особые кардиальные осложнения

Гипоксемический приступ у больного с тетрадой Фалло . Он соответствует остановке кровообращения. Неотложная терапия: устранение спазма легочной артерии на пути оттока пропранолоном или дегидроэрготоксин-этансульфонатом. Необходима компенсация возникающего при приступе резко выраженного метаболического ацидоза (собственное наблюдение: дефицит оснований—17 мэкв/л). Терапия пропранолоном:

— при гипоксемическом приступе 0,06—0,2 мг/кг массы тела внутривенно. Эта доза вводится в разведении 1 : 10 под контролем частоты сердечных сокращений со скоростью до 1 мл/мин;

— длительное лечение для профилактики гипоксемических приступов: 3—4 раза по 1 мг/кг массы в день внутрь. Лечение начинают с половинной дозы. В течение 1—3 дней должна быть достигнута полная доза при условии достаточной дигитализации больных.

Приступ Адамса — Стокеа. Он также соответствует острой остановке кровообращения. Инфузиями орципреналина можно повысить частоту сердечных сокращений до исходного уровня 28—40 в минуту (автоматизм желудочков). Для профилактики приступов во время транспортировки или до подключения электронного водителя ритма используют 2 ампулы орципреналина (0,0005 г), растворенные в 50 мл инфу-зионного раствора, не содержащего электролитов. В таком разведении легко регулировать скорость введения.

6. Принципы инфузионной терапии у хирургических больных с заболеваниями сосудов

В смысле причины эмболии нужно иметь в виду преимущественно свежий эндокардит или приобретенные пороки сердца. После противошоковой терапии и хирургического вмешательства на сосудах врач снова должен заняться основным заболеванием. В рецидивирующих случаях необходимо решить вопрос об операции на сердце.

Нужно помнить, что сосуды больных, страдающих облитерирующими сосудистыми заболеваниями, не только поражены в месте закупорки, но и существует их генерализованное атеросклеротическое поражение.

Если больные получали раньше препараты раувольфии, то нужно осторожно применять наркотические средства, обладающие гипотензивным действием. В случае предшествующего лечения антикоагулянтами (фенпрокумон, хлориндион) операцию можно проводить только при показателе Квика более 40%.

Мероприятия в течение операции. Когда артерию выделяют и ревизуют, проводится полная гепаринизация (1 мл/100 мл крови). Дополнительного введения даже при длительных операциях не требуется. По окончании ревизии сосудов остаточная активность гепарина нейтрализуется (см. гепариново-протаминовое титрование). Лечение антикоагулянтами необходимо проводить с 8-го по 10-й день после операции.

При ревизии паховых ветвей следует ожидать значительных кровопотерь (1,5—2 л).