Реферат: Особенности обезболивания в нейрохирургии

Прекардиальный или пищеводный стетоскоп может использоваться для аускультации сердечных и дыхательных шумов, а также аномальных шумов, возникающих при воздушной эмболии. Пищеводный стетоскоп чаще применяется у детей.

Механизмы снижения внутричерепного давления

Методы, обычно применяемые для ограничения роста ВЧД или (в отдельных случаях) для его снижения, включают использование медикаментов, вентиляции и положения тела, а также дренирование. Применение диуретиков, таких как 10-20% маннитол или фуросемид, имеет своей целью снижение внутрисосудистого объема жидкости и последующее уменьшение продукции СМЖ. Прямое дренирование СМЖ осуществляется при люмбальной пункции либо при прямой пункции большой цистерны или боковых желудочков. Гиперкапния должна предотвращаться с помощью ИВЛ, в то время как умеренная гипервентиляция ведет к церебральной вазоконстрикции и уменьшению церебрального объема крови. Ингаляционные анестетики, такие как изофлюран, и другие вазодилататоры (например, нитропруссид натрия) следует применять с осторожностью, особенно до вскрытия черепа.

Плановая гипотензия

Хотя плановая гипотензия в прошлом была одним из важнейших элементов цереброваскулярной хирургии, в последние годы ее применение значительно сократилось в связи с укреплением мнения о наибольшейзначимости церебральной перфузии. Большинство операций по поводуаневризмы в настоящее время выполняется в условиях нормотензии; более того, если у пациента есть элементы церебрального вазоспазма, любая рефлекторная гипертензия должна быть поддержана. Воплощение этой концепции облегчается при одновременном использовании нимодипина.

Если требуется плановая гипотензия, выбор метода определяется предполагаемой длительностью вызванной гипотензии. Основным показанием служат иссечение и клипирование труднодоступных аневризм или артериовенозных мальформаций, когда низкое давление необходимо лишь на короткий период и препаратом выбора является нитропруссид натрия. Для уменьшения длительной и чрезмерной кровопотери (например, при операциях на спинном мозге) более пригодна умеренная гипотензия, индуцируемая возрастающей концентрацией изофлюрана или автономнымганглиоблокатором, таким как триметофан; при этом внимание должно быть направлено на перфузию, так как оксигенация спинного мозга также критически важна и чрезмерная гипотензия может привести к тромбозу передней спинальной артерии. Доза нитропруссида натрия должна быть ограничена 10 мкг/кг/мин (или 1,5 мг/кг за всю операцию). Тахифилаксия может иногда представлять проблему при применении нитропруссида натрия, в случае же использования триметафана она наблюдается значительно чаще.

4. Особые проблемы

Цереброваскулярные операции

Хотя основная доля в этой группе операций приходится на коррекцию аневризм, немалое значение имеют и операции по поводу артериовенозных мальформаций и интракраниальных-экстракраниальных анастомозов. Менингиомы формируются из аномальных кровеносных сосудов и склонны вызывать симптомы, скорее связанные с объемным процессом, нежели со специфическими сосудистыми поражениями. Тем не менее их чрезвычайная васкуляризованность в сочетании с трудным доступом может сделать тяжелое кровотечение и замещение кровопотери весьма существенным фактором. В настоящее время в цереброваскулярной хирургии отмечается тенденция к поддержанию нормального церебрального перфузионного давления во всех ситуациях, что в сочетании с применением нимодипина позволяет обеспечить адекватный мозговой кровоток. И хотя единственно необходимым мероприятием может быть заместительная жидкостная терапия, в промежуток времени (нередко продолжительный) между индукцией и инцизией иногда требуется умеренная периферическая вазоконстрикция эфедрином. После этого вызванная гипотензия применяется редко и идеальной перфузионной схемой для достижения оптимального гематокрита в 0,30 является инфузия коллоидов и кристаллоидов. Нимодипин взаимодействует с ингаляционными анестетиками (особенно с изофлюраном), усиливая их гипотензивные эффекты, поэтому может потребоваться временное прекращение нимодипиновой терапии при проведении индукции вплоть до начала операции. После операции лечение нимодипином продолжается в течение нескольких дней, пока не минует опасность возникновения вазоспазма, что часто имеет место при удалении артериовенозных мальформаций.

Кровь, попадающая в СМЖ в результате первичного кровоизлияния или во время операции, является исключительно сильным раздражителем. Ее присутствие может вызвать значительное повышение концентрации катехоламинов в плазме с соответствующей гипертензией и вазоспазмом. Сгусток крови в сильвиевом водопроводе приводит к обструкции циркуляции СМЖ и разобщенной гидроцефалии, для коррекции которой может требоваться временное дренирование желудочка или вентрикуло-перитонеальный шунт.

Питуитарные операции (гипофизэктомия)

Доступ к гипофизу осуществляется либо посредством лобно-