Реферат: Особливості діагностики, клінічного перебігу та лікування сепсису у хворих-наркоманів

Порушення з боку печінки та нирок були притаманні хворим на тяжкий сепсис в обох досліджуваних групах і відзначені, відповідно, в 86,5 та 71,9 % спостережень. Проте, явища токсичного гепатиту у хворих-наркоманів на сепсис реєструвались достовірно частіше (P < 0,001), ніж у пацієнтів групи порівняння. Це цілком логічно, враховуючи анамнестичні дані наркоманів (гепатити В,С).

Гіпопротеїнемія нижче 60 г/л була характерним симптомом у хворих на сепсис обох груп. ЇЇ ступінь корелював (r = 0,7096) з тяжкістю септичного процесу, а показники загального білка залишались нижче контрольного рівня на протязі усього періоду реконвалесценції (28 – 30 доба). Слід зазначити, що у хворих-наркоманів на сепсис гіпопротеїнемія була більш вираженою (P < 0,05), ніж у пацієнтів групи порівняння.

При об’єктивному огляді у хворих-наркоманів на сепсис, на відміну від пацієнтів групи порівняння була невідповідність зовнішньої картини об’єму первинного гнійного осередка (ПГО) інфекції. А саме: були відсутні ознаки локальної гіпертермії, гіперемії, вираженої болючості (по типу «холодних» натічників). Крім цього для хворих основної групи були характерними більші площа та глибина ураження, ніж у пацієнтів групи порівняння (P < 0,05).

Проведене в динаміці вивчення мікрофлори ПГО показало, що за досліджуваний період часу характер ранової інфекції у хворих як основної, так і групи порівняння піддався кількісним змінам (табл. 2).

Як свідчать дані, що наведені у табл. 2, за час дослідження мікробний пейзаж ПГО у хворих на сепсис обох груп мав як спільні риси, так і розбіжності.

Загальним для хворих як основної, так і групи порівняння було збільшення висіваємості стафілококів (відповідно з 34,3 до 42,2% та з 38,0 до 42,7 %).

Таблиця 2

Динамікамікробного пейзажупервинногогнійногоосередка у хворих на сепсис

Вид мікроорганізмів	Частота виділення збудника в динаміці (%)
	Основнагрупа						Групапорівняння
	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Стафілококи	34,3	30,7	35,5	32,3	41,3	42,2	38,0	32,7	43,7	34,3	42,1	42,7
Стрептококи	1,2	1,6	1,9	1,6	2,6	1,9	4,6	6,7	1,3	3,6	4,3	5,4
Ентерококи	9,2	9,8	10,4	10,2	10,4	12,8	2,6	2,8	2,1	4,2	3,8	2,7
Кишкова паличка	13,4	13,3	9,6	11,6	12,8	12,1	13,3	12,3	11,6	14,3	9,8	11,1
Протей	10,4	12,6	14,2	12,2	10,8	8,7	10,4	9,2	7,6	8,6	9,4	8,3
Синьогнійна паличка	10,8	10,2	13,8	12,5	9,2	10,3	12,4	18,6	16,7	18,3	19,3	20,7
Анаероби	7,2	6,5	4,4	11,4	2,8	3,9	5,8	4,7	5,4	6,8	4,2	2,7
Гриби	1,2	4,8	1,4	1,6	1,7	1,3	2,6	2,8	3,2	3,4	3,8	2,9
Інші мікроорганізми	13,3	10,5	8,8	9,6	8,4	6,8	10,3	10,2	8,4	6,5	3,3	3,5

Розбіжності полягали у наступному: в основній групі відзначалася висока питома вага висіваємості ентерококів (9,2 – 12,8 %), чого не було в групі порівняння (2,1 – 4,2 %). У останніх, серед грам (+) флори частіше (P < 0,05) реєструвалися стрептококи, що можливо пояснити наявністю серед хворих групи порівняння ускладнених форм бешихи. Крім цього у пацієнтів групи порівняння достовірно частіше (P < 0,05) висівались палички синьо-зеленого гною, відсоток яких в динаміці дослідження зріс у 1,7 рази (з 12,4 до 20,7 %), а число мікробних асоціацій переважало (P < 0,05) у хворих-наркоманів (29,7 проти 21,9 %). Співвідношення висіваємості анаеробних та інших збудників, а також грибів у хворих на сепсис обох груп було порівнянним.

Визначення чутливості до різних за способом дії антибактеріальних препаратів свідчило, що у хворих на сепсис обох груп відсоток чутливих культур до антибактеріальних препаратів як I – II, так і III – IV покоління в динаміці знижується. Подібна обставина свідчить про те, що вірулентність мікробної флори у хворих на сепсис висока і, можливо, пов’язана з продукцією різноманітних плазмідних та хромосомних β-лактамаз, зменшенням проникливості мембранних структур мікробних клітин, або з активним виведенням з них антибіотиків при септичному процесі.

Другою обставиною, що пояснює зниження відсотку чутливих культур до антибактеріальних препаратів, є неадекватне або невдале їх призначення, без урахування основних положень та принципів деескалаційної терапії.

Слід зазначити, що частка метицилінрезистентних стафілококів як в основній, так і в групі порівняння за досліджуваний період часу збільшилася в середньому на 3 % та складає близько 16 %. При цьому у хворих-наркоманів на сепсис відсоток метицилінрезистентних стафілококів достовірно (P < 0,05) перевищував цей показник у пацієнтів групи порівняння. Як позитивну обставину слід вважати те, що в наших дослідженнях ми не зустрічали ванкоміцин-резистентних штамів стафілокока.

Кількісне визначення мікробної контамінації на 1 г тканини свідчило про те, що розвиток сепсису у хворих як основної групи, так і групи порівняння, відповідно в 94,6 – 90,6 % спостережень відбувався тоді, коли ступінь контамінації первинних гнійних осередків перевищував «критичний» рівень (10⁵ ).

Ми не спостерігали розвитку септичного процесу у хворих гнійно-септичного центру, коли ступінь мікробного забруднення складав нижче 10² – 10³ мікробних тіл на 1 г тканини. Подібна обставина має важливе клінічне значення, тому що саме прогресуюча інфекція в первинному осередку є пусковим моментом і генератором синдрому системної запальної відповіді (SIRS).

Встановлено, що мікробне забруднення тканин ПГО понад «критичного» рівня (більш ніж 10⁷ ) було характерною особливістю у хворих-наркоманів і спостерігалось у 28,4 % випадків, тоді як серед пацієнтів групи порівняння такий рівень контамінації спостерігався значно рідше (Р < 0,05).

Бактеріємія була досить характерною ознакою хворих на сепсис та спостерігалась в обох групах з однаковою частотою, відповідно в 56,8 % та 56,2 % випадків.

Мікрофлора ПГО та гемокультури у хворих на сепсис часто (≈ 25 %) не співпадала. Очевидно це пояснюється тим, що з часу проникнення інфекції до розвитку клінічної картини сепсису, мікрофлора в первинному осередку змінюється під впливом хірургічної обробки, лікування, внутрішньошпитальної інфекції та інших факторів.

Слід зазначити, що часто позитивні результати посівів крові були отримані на тлі масивної антибактеріальної терапії, тому відсутність мікрофлори не можна пояснити тільки впливом антибактеріальних препаратів. Не спостерігалося також очікуваної переваги відсотку позитивних результатів виявлення бактеріємії у хворих-наркоманів, які вводять собі в судинне русло вже завідомо контаміновані сурогатні розчини наркотиків. Очевидно, феномен бактеріємії вимагає додаткового тлумачення та подальшого вивчення.

З огляду обставин, що в науковій концепції сепсису велике значення має синдром ендогенної інтоксикації (СЕІ), від вираженності якого багато в чому залежить перебіг септичного процесу та кінцеві наслідки захворювання, проведені дослідження об’єктивних маркерів ендотоксикозу у 74 хворих-наркоманів на хірургічний сепсис. Групу порівняння склали 32 хворих на сепсис, які не вживали наркотики. Контрольну групу склали 16 здорових осіб-донорів у віці від 20 до 45 років.

Вивчення показників, які є об’єктивними маркерами ендотоксикозу проведене в динаміці: до початку лікування, на 6 – 8, 12 – 14 та 28 – 30 добу післяопераційного періоду.

СЕІ оцінювався відповідно до стандартної класифікації, яка виділяє три ступені тяжкості: I – компенсації, II – субкомпенсації, III – декомпенсації (табл. 3).

Таблиця3

Вираженість СЕІ у хворих на хірургічний сепсис

Ступінь виразливості СЕІ	Клінічні форми сепсису
	Основна група				Група порівняння
	Сепсис (n=31)		Тяжкий сепсис* (n=43)		Сепсис (n=15)		Тяжкий сепсис** (n=17)
	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%	« 1 2 3 4 5 6 7 8 » К-во Просмотров: 245 Бесплатно скачать Реферат: Особливості діагностики, клінічного перебігу та лікування сепсису у хворих-наркоманів >>> Скачать <<< Меню Поиск