Реферат: Особливості клінічного перебігу та механізми формування функціональної диспепсії у підлітків
5. Дати характеристику гіпофізарно-гонадної та тиреоїдної систем при функціональній диспепсії у підлітків в залежності від їх клінічних категорій.
6. Обґрунтувати принципи патогенетичної терапії функціональної диспепсії у підлітків з урахуванням особливостей вегетативного та нейроендокринного гомеостазу.
Об'єкт дослідження. Функціональна диспепсія у підлітків.
Предмет дослідження. Клінічні особливості функціональної диспепсії, показники вегетативної нервової системи, психологічного гомеостазу, катехоламіни, серотонін, аденотропні гормони гіпофізу, гіпофізарно-гонадна та тиреоїдна системи.
Методи дослідження. Клінічні з проведенням проб для характеристики вегетативного гомеостазу, загальноприйняті лабораторні та біохімічні обстеження, імуноферментні для визначення гормонального гомеостазу, цитохімічний, спектрофотометричний методи, інструментальні дослідження (фіброезофагогастродуоденоскопія з проведенням уреазного тесту, базальна топографічна рН-метрія, ультразвукове обстеження), психологічне тестування та статистичні методи.
Наукова новизна отриманих результатів. На основі отриманих результатів клінічних та лабораторно-інструментальних методів дослідження уточнено клінічні особливості перебігу функціональної диспепсії. Встановлено, що в усіх хворих на функціональну диспепсію має місце порушення функції вегетативної нервової системи. Виявлено, що постпрандіальний дистрес-синдром у підлітків перебігає на тлі симпатикотонії, а вегетативна реактивність проявляється гіпер- або симпатикотонією, в той час як у дітей з епігастральним больовим синдромом переважає ваготонія. Визначено, що особливістю психологічного гомеостазу хворих на функціональну диспепсію є посилення нейротизму, реактивної і особистісної тривожності та наявність рис акцентуації характеру. Показано, що ці психологічні характеристики найбільш виражені у підлітків з епігастральним больовим синдромом. Підтверджено, що у розвитку патологічних типів акцентуації особистості, вегетативних дисфункцій та неорганічних уражень травної системи значну роль відіграє серотонін. Вперше встановлено, що хворі на функціональну диспепсію мають напруження функціонування симпато-адреналової системи, яке проявляється підвищеним рівнем катехоламіндепонуючих включень в еритроцитах, проте при важких вегетативних порушеннях спостерігали її виснаження.
Вперше показана патогенетична роль нейроендокринних механізмів розвитку функціональної диспепсії у підлітків. Виявлено, що домінуючий вплив гіпофізарно-гонадної системи у юнаків спричиняє пригнічення регулюючої ролі серотоніну, що несприятливо відбивається на вегетативній регуляції шлунково-кишкового тракту. Показано, що у частини підлітків функціональна диспепсія перебігає на тлі субнормальних рівнів аденотропних гормонів, зокрема тиреотропного. Зростаюча потреба організму підлітків в тиреоїдних гормонах додатково сприяє розладам гіпоталамо-тиреоїдної системи і появі субклінічного гіпотиреозу. Встановлена роль дисгормональних порушень при функціональній диспепсії у підлітків на основі визначення кореляційних зв’язків між показниками гормонального спектру гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної та тиреоїдної систем.
Обґрунтовані диференційовані підходи до патогенетичної терапії функціональної диспепсії у підлітків з урахуванням особливостей вегетативного і нейроендокринного гомеостазу.
Практичне значення отриманих результатів. На підставі отриманих результатів дослідження рекомендуємо включити в лікувально-профілактичний комплекс ведення підлітків з функціональною диспепсією запропонований нами діагностичний моніторинг хворих та диференційований підхід до терапевтичних заходів.
Враховуючи порушення вегетативного гомеостазу у підлітків з функціональною диспепсією рекомендуємо визначати у даної групи пацієнтів вихідний вегетативний тонус, вегетативну реактивність та вегетативне забезпечення організму. Перебіг функціональної диспепсії на тлі вегето-судинної дисфункції за гіпертонічним типом, симпатикотонічним вихідним вегетативним тонусом і гіперсимпатикотонічною вегетативною реактивністю передбачає в комплексному лікуванні використання селективних β-блокаторів.
На основі встановлених психологічних особливостей підлітків з функціональною диспепсією обґрунтовано необхідність визначення їх психологічного стану, що дозволить на ранніх етапах функціональної диспепсії виділити групу ризику дітей з супутніми психологічними змінами та поліпшити їх лікування застосуванням психокорекції.
Виявлені зміни у функціонуванні гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної та тиреоїдної систем, зміни кореляційних зв’язків в гормональному гомеостазі підлітків з функціональною диспепсією дозволяють рекомендувати включення в комплексну програму терапії таких хворих засоби направлені на діагностику та корекцію нейроендокринних розладів. На підставі впровадження методів поглибленого дослідження психовегетативного та нейроендокринного гомеостазів, а також диференційованого підходу до корекції виявлених змін отримали нормалізацію функціонування вегетативної нервової системи, зменшення відсотку скарг, подовження ремісії.
Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені у практику роботи гастроентерологічного центру міської лікарні „Центр матері та дитини” м. Вінниці, педіатричних відділень Вінницької обласної клінічної лікарні, Хмельницької обласної та міської дитячих лікарень, Чернівецької та Полтавської міських дитячих лікарень; використовуються в навчальному процесі кафедри педіатрії №1 та №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела патентно-інформаційний пошук, аналіз вітчизняної та зарубіжної наукової літератури за темою дисертації, визначила напрямок наукового дослідження, сформулювала мету і завдання роботи, розробила методологію дослідження, обрала комплекс гормональних та інструментальних методів обстеження, здійснила набір тематичних хворих та їх об’єктивне обстеження. Безпосередньо автором виконані клінічні спостереження та лікування хворих з функціональною диспепсією, проаналізовані результати клініко-лабораторних та інструментальних досліджень, статистичних звітів та медичної документації. Обґрунтовані принципи індивідуального патогенетичного лікування хворих на функціональну диспепсію.
Дисертантом особисто проведено обробку отриманих результатів, аналіз та узагальнення, сформульовано всі положення, висновки та практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, доповіді.
Апробація результатів дослідження. Результати дисертації представлені на XІІ Університетській (XXXXІІ Вузівській) науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2006); XІІІ Університетській (XXXXІІІ Вузівській) науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2007); Науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю „Вчені майбутнього” (Одеса, 2007); Науково-практичній конференції „Актуальні питання фармакології” (Вінниця, 2007); Науково-практичній конференції „Актуальні питання фармакотерапії у загальній практиці – сімейній медицині” (Вінниця, 2007); Міжобласній науково-практичній конференції „Діагностика та терапія поєднаних хвороб органів травлення” (Тернопіль, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції „Медична наука – 2007” (Полтава, 2007).
Публікації. Результати висвітлені у 20 наукових працях: 6 статтях у фахових наукових виданнях ВАК України та 14 тезах доповідей у збірниках наукових праць.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація побудована за традиційним планом і складається із вступу, огляду літератури, опису об’єкту та методів дослідження, трьох розділів власних спостережень, заключної частини, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 184 сторінках машинопису та ілюстрована 30 таблицями і 12 рисунками обсягом 27 сторінок. Список використаної літератури містить 255 джерел, з яких 157 кирилицею і 98 – латиницею, що складає 28 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Основну групу підлітків склали 120 осіб віком від 14 до 18 років з діагнозом функціональна диспепсія (ФД), які обстежені у період з 2005 по 2007 рік. Контрольну групу склали 66 практично здорових підлітків такого ж віку.
Для постановки діагнозу функціональної диспепсії використані Римські критерії ІІІ (2006), згідно яких ми користувалися наступними клінічними категоріями ФД – епігастральний больовий синдром (ЕБС), постпрандіальний дистрес-синдром (ПДС) та поєднання ЕБС та ПДС. Діагноз ФД верифіковано на основі фіброезофагогастродуоденоскопії. Негативний результат отримали у 37 підлітків (30,83 %), явища еритематозної гастропатії відмітили у 69,17 %, що з позицій сучасної гастроентерології дозволяє віднести їх до функціональної диспепсії (J.Tack, N.J.Talleyetal., 2006; П.Л.Щербаков, А.А.Звягин и др., 2006; Ю.В.Белоусов, 2007). Для виключення суміжної патології проведене детальне клінічне та загальноприйняте лабораторне обстеження, біохімічні тести з визначенням загального білка, білірубіну та їх фракцій, трансаміназ, α-амілази, β-ліпопротеїдів, лужної фосфатази, тимолової проби. Діагностику інвазивності Н.руlоrі проводили за допомогою уреазного тесту (URE-HPtest, Чехія).
До програми обстеження включені такі інструментальні дослідження: електрокардіографія, реоенцефалографія, електроенцефалографія, ультразвукове дослідження органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози, при необхідності – серця, нирок, жіночих статевих органів) апаратом Ultramark 9 ATL. Морфометричне обстеження щитоподібної залози (ЩЗ) проводили на апараті дугового автоматичного сканування SSD – 220 фірми Aloka. Базальну топографічну рН-метрію проводили за методикою В.М. Чернобрового (2002) для визначення індивідуальної внутрішньошлункової ацидності-лужності пацієнта.
Індивідуальні біопсихологічні властивості особистості оцінювали за анкетами Г. Айзенка, Ч.Д. Спілбергера в модифікації Ю.Л. Ханіна, опитувальниками О. Кондаша, А. Басса та А. Дарки, тестом Г. Шмішека.
Оцінку стану вегетативного гомеостазу проводили за допомогою визначення вихідного вегетативного тонусу (ВВТ), вегетативної реактивності (ВР) та вегетативного забезпечення (ВЗ). Для цього застосовували таблиці-опитувальники О.А.Вейна адаптовані для дітей, кардіоінтервалографію (КІГ), кліно-ортостатичну пробу. З метою оцінки симпато-адреналової системи та нейромедіаторного обміну вивчали кількість катехоламіндепонуючих включень (КДВ) в еритроцитах цитохімічним методом за Г.І. Мардар (1996) та рівень серотоніну в плазмі крові спектрофотометричним методом.
Функціональний стан гіпоталамо-гіпофізарної, гіпофізарно-гонадної, гіпофізарно-тиреоїдної систем (ГТС) оцінювали за визначенням аденотропних гормонів гіпофізу: пролактину (ПЛ), соматотропного (СТГ), лютеінізуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ), тиретропного (ТТГ) гормонів та периферійних гормонів гонадної системи: тестостерону (Т), прогестерону (ПГ) і тиреоїдної систем – вільного тироксину (вТ4 ) імуноферментним методом з використанням тест-систем Access, які базуються на принципі ELISA (реакції ензимозв’язаної імуносорбції на солідній фазі). Результати досліджень оброблені статистично з використанням стандартного пакету прикладних програм багатомірного варіаційно-статистичного аналізу „Statistica5,0 forWindows” на персональних комп’ютерах.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Встановлено, що у підлітків ФД зустрічалась з однаковою частотою як серед хлопців, так серед дівчат, що співпадає з педіатричними даними (Ю.В. Пошехонова, 2005) та відрізняється від даних терапевтичних джерел літератури (Т.Л. Можина, 2007; Г.Д. Фадєєнко, О.Г. Гапонова, 2007), відповідно до яких серед дорослих ФД частіше відмічається у жінок. Серед обстежених істотно переважають (41,67 %) пацієнти з поєднанням ПДС та ЕБС. У більшої половини (56,67 %) має місце обтяжена спадковість за хворобами ШКТ, що вказує на генетично обумовлену неповноцінність вегетативної іннервації внутрішніх органів та співпадає з даними літератури (В.Г. Майданник, 2002; Ю.В. Бєлоусов, 2007). Клінічний перебіг ФД у підлітків залежить від її категорії. Так, для підлітків з ПДС більш характерні слабкої інтенсивності, ниючі болі, на відміну від дітей з ЕБС – інтенсивні колючі, голодні болі, після емоційного навантаження. Секреторна функція у дітей з ФД в більшості випадків незмінена, проте гіперацидний стан спостерігали у 29 осіб (24,17 %), гіпоацидний – у 5 (4,16 %). Інфікування Н.руlоrі встановили майже у третини хворих з ФД (переважно при ЕБС), що виявилось аналогічним результатам інших дослідників (R.Shah, 2007).
Відповідно до встановлених завдань вивчений вегетативний гомеостаз у хворих на ФД та діагностовані ознаки вегетативних дисфункцій (ВД) в усіх 120 дітей основної групи. Згідно класифікації ВД у дітей за В.Г. Майданником зі співавт. (2002) прояви вегето-вісцеральної дисфункції (ВВД) спостерігали у 46,67 % хворих, поєднання ВВД та нейроциркуляторної дисфункції (НЦД) у 25,00 %, ВВД і вегето-судинної дисфункції (ВСД) у 21,67 % та ВВД і пароксизмальної вегетативної недостатності (ПВН) у 6,66 %. Оцінка показників КІГ у хворих на ФД свідчить, що майже у половини підлітків має місце симпатикотонія (у 52 осіб, 43,33 %), у третини (42 дітей, 35,00 %) – ваготонія і у 26 (21,67 %) ВВТ відповідає ейтонії. І.С.Лембрик (2006) в своїх дослідженнях також зафіксувала домінуючий вплив симпатичної ланки ВНС у дітей з ФД.
Аналіз середніх показників вегетативного гомеостазу у хворих підлітків з ЕБС свідчить про збільшення показника ΔХ (наростання активності парасимпатичної ланки регуляції вегетативного гомеостазу) та зменшення Мо (гуморального каналу регуляції серцевого ритму) (табл. 1). Як видно, підлітки з ПДС мали підвищення АМо (активності симпатичної ланки) та зниження ΔХ (активності парасимпатичної ланки регуляції вегетативного гомеостазу).
Таблиця 1