Реферат: Особливості перебігу артеріальної гіпертензії у жінок в постменопаузальному періоді: обґрунтування підходів до медикаментозної корекції

Під час вивчення обміну вуглеводів, у 46 жінок з 121, що взяли участь в дослідженні, була встановлена ІР (за допомогою індексу HOMA-IR). Аналіз стану рівня глікемії натщесерце у пацієнток без ІР (підгрупи 1.0 і 2.0) в ході дослідження показав, що ніякого впливу лікування, що проводилося, на цей показник не надавав, він знаходився в межах норми (3,3-6,1 ммоль/л). У пацієнток 1ІР підгрупи, які отримували базову терапію, до кінця 8 тижня рівень HOMA-IR знизився на 5,5% (p<0,05). У 2ІР підгрупі жінок, які у складі лікування отримували естрадіолу валерат, до кінця 2 місяця лікування відмічалося більш виражене зниження всіх аналізованих показників обміну. Зниження рівня індексу HOMA-IR було статистично значущим – на 21,6% (p<0,05). Не дивлячись на те, що у пацієнток, що отримували у складі лікування естрадіол, зниження рівнів глікемії натщесерце і глікемії через 2 години після навантаження глюкозою не носило достовірного характеру, показники досягли значень норми. Значення норми також досяг і показник рівня інсуліну в крові – нижче 25,0 мМЕ/мл.

У більшості жінок з АГ в постменопаузі, що взяли участь в дослідженні, виявлені порушення обміну ліпідів. Для всіх пацієнток з виявленою ІР, характерні істотні зміни в ліпідному спектрі крові, відмінні від таких у хворих без ІР. Високий показник ІА характерний тільки для хворих з виявленою ІР, а загальна оцінка порушень обміну ліпідів у цих пацієнтів дозволяє визначити гіперліпідемію IV типу.

Базова терапія істотно не впливає на стан обміну ліпідів. Лише у 1ІР наголошується достовірне зниження (p<0,05) рівня ТГ до кінця 8 тижня лікування, а також збільшення ХСЛПВЩ (на 19,8%), що забезпечило зниження ІА до 5,01, тобто на 19,1% в порівнянні з початковим рівнем (p<0,05). Треба думати, що ці позитивні зміни є наслідком загального поліпшення гемодинаміки, обумовленого лікуванням АГ.

Зміни з боку обміну ліпідів у пацієнток, що отримували у складі антигіпертензивної фармакотерапії естрадіол, носили виражений позитивний характер, причому незалежно від наявності/відсутності ІР. До кінця 8 тижня відмічено істотне поліпшення стану ліпідного обміну у жінок з АГ в постменопаузі, що отримували у складі лікування естрадіол. У хворих 2.0 підгрупи до кінця дослідження зниження рівнів ЗХС, ТГ, ХСЛПНЩ, ХСЛПДНЩ і ІА склало 15,5%; 35,1%; 21,5%; 35,7% і 17,9% відповідно. Зміни всіх показників були статистично значущими (p<0,05). Проте недостовірним було і збільшення рівня ХСЛПВЩ на 8,8% (p>0,05). У 2ІР підгрупі поліпшення показників з боку обміну ліпідів до кінця 8 тижня було ще більш вираженим: зниження рівнів ЗХС, ТГ, ХСЛПНЩ, ХСЛПДНЩ і ІА склало 16,7%; 16,3%; 27,1%; 16,8%; 40,0% відповідно. Всі зміни були значущі (p<0,05); достовірним було також збільшення на 26,7% рівня ХСЛПВЩ (p<0,05).

Початкова оцінка функціонального стану ендотелію судин у хворих жінок з АГ в період постменопаузи проводилася залежно від наявності/відсутності ІР. Надалі аналіз динаміки стану ендотеліальної функції здійснювався залежно від медикаментозного лікування, що проводилося, в групах хворих. При цьому було сформовано чотири групи хворих по 15 осіб в кожній: підгрупи 1.1 і 2.1 складалися з частини хворих 1.0 і 2.0 підгруп (хворі без порушень обміну вуглеводів), а також підгрупи 1.1ІР і 2.1ІР, які складалися з частини підгруп 1ІР і 2ІР (хворі з виявленою ІР). Хворі жінки підгруп 1.1 і 1.1ІР отримували базову терапію (небіволол+спіронолактон), а жінки підгруп 2.1 і 2.1ІР окрім базової терапії отримували естрадіолу валерат.

Швидкість кровотоку в плечовій артерії після зовнішньої оклюзії надмірним тиском в манжеті сфігмоманометру во всіх групах хворих жінок з АГ в постменопаузі незалежно від наявності/відсутності ІР, а також в контрольній групі здорових добровольців статистично достовірно збільшувалася в порівнянні з показником до оклюзії (p<0,05). Отримані результати свідчать про те, що у всіх підгрупах хворих і в групі добровольців після зовнішньої оклюзії впродовж всього періоду спостереження наголошується збільшення швидкості кровотоку (реактивна гіперемія). Статистично значущих відмінностей вищеозначених показників у всі періоди спостереження в групах хворих і групі здорових добровольців немає.

Лише у групі здорових добровольців впродовж всього дослідження збільшення діаметру артерії після оклюзії складало 19,1-19,2% (p<0,05), що є закономірною реакцією артерії у відповідь на реактивну гіперемію, тобто характеризує нормальне функціонування ендотелію судин. У всіх групах хворих, незалежно від наявності/відсутності ІР, початково (до початку лікування) збільшення діаметру артерії складало 5,5-5,6%. Така реакція артерії на оклюзію характерна для порушеної ендотеліальної функції, тобто неадекватно низьку продукцію оксиду азоту.

У всіх групах хворих в результаті лікування, що проводилося, вже до кінця 4 тижня лікування, наголошувалася тенденція до більш вираженого збільшення діаметру артерії, що відображає відновлення азотпродуктуючої функції ендотелію. Так, до кінця 4 тижня в 1.1 підгрупі збільшення діаметру артерії склало 9,6%; у 2.1 підгрупі – 7,5%; 1.1ІР підгрупі – 7,4% і в 2.1ІР підгрупі – 9,4%.

До кінця 8 тижня лікування в групах хворих (підгрупи 1.1 і 1.1ІР), які отримували базове лікування (небіволол+спіронолактон) збільшення показника склало 11,3%. Формальне таке збільшення діаметру артерії у відповідь на реактивну гіперемію знаходиться в межах норми. Проте за цей же період в хворих, які у складі базової фармакотерапії отримували естрадіол (підгрупи 2.1 і 2.1ІР) збільшення діаметру артерії у відповідь на реактивну гіперемію було більш істотним: відповідно 16,9% і 19,2% (p<0,05).

Для оцінки рівня активності САС і РАС використовується визначення концентрації гуморальних компонентів цих систем. Базова фармакотерапія жінок з АГ в постменопаузі й лікування, що включає естрадіол впродовж 8 тижнів, сприяли зниженню активності САС і РАС. Початково у всіх хворих, незалежно від наявності/відсутності ІР, наголошувалася надмірна активність нейро-гормональних систем, що відбивалася в значеннях показників рівня норадреналіну, АРП і альдостерону в плазмі крові, які перевищували рівень норми. В той же час гіперактивність САС і РАС була виражена більшою мірою у хворих з ІР, чим у хворих без неї.

Після 8 тижнів лікування у всіх групах хворих незалежно від наявності/відсутності ІР відмічено достовірне (p<0,05) зниження АРП і рівня альдостерону в плазмі крові: у 1.0 підгрупі на 15,4% і 17,1%; у 2.0 підгрупі – 15,7% і 16,8%; у 1ІР підгрупі – 17,4% і 17,9%; у 2ІР підгрупі – 19,2% і 21,4% відповідно. У жінок, що отримували у складі базової терапії естрадіол, в середньому зниження АРП склало 17,7%, а рівня альдостерону 19,1%. В підгрупах хворих з порушенням обміну вуглеводів (1ІР і 2ІР) показник АРП не досяг нормального значення. В групах 1 та 2 зниження рівня екскреції норадреналину з сечею і не носило достовірний характер, відповідно на 13,2% і 12,9%, але значення показника було в межах норми (нижче 591 нмоль на добу). У 1ІР підгрупі цей показник залишався вищим за норму, а в 2ІР – досяг нормального рівня.

Важливо відзначити, що при проведенні обох варіантів фармакотерапії не відзначалося клінічно значущих змін з боку показників крові (еритроцити, ШОЕ, лейкоцити), біохімічних (загального білірубіну, креатинину) та показників гемостазу (МНВ) у жодному випадку. Усі зміни з боку аналізованих показників були статистично незначущі. Це говорить про те, що ці зміни носять випадковий, а не закономірний характер. Істотних розходжень в інтенсивності зниження рівня натрію в плазмі крові при проведенні традиційної терапії і терапії, що включає естрадіол, немає. Значення показника натрію крові протягом усього періоду спостереження хворих знаходився в межах фізіологічної норми. Рівень калію у хворих обох груп мав тенденцію до збільшення, але у всіх випадках показники рівня калію знаходилися в межах фізіологічної норми.

За період спостереження тільки у 2 жінок були кров’янисті виділення, які за висновком гінеколога були клінічно незначущі, та не потребували змін в режимі та дозуванні фармакотерапії.

Характеризуючи переносимість базової та фармакотерапії, що включає естрадіол, можна відзначити, що більшість жінок в обох групах оцінювали лікування як «добре» переносиме: 55,7–57,4% в 1 групі і 53,3– 55,0% в другій групі. Найменше число жінок оцінювали обидва варіанти лікування «задовільно»: 6,5–11,5% і 5,0–8,4% відповідно в 1 і 2 групах хворих. За весь період лікування число хворих, що оцінювали переносимість фармакотерапії на «добре» і «відмінно», знаходилося в межах 89,5–93,5% і 92,7–95,0% відповідно в 1 і 2 групах пацієнток.

Таким чином, у результаті проведених досліджень клінічно доведено, що включення в базову антигіпертензивну терапію у жінок з АГ в постменопаузі естрадіолу валерату поліпшує показники гемодинамики, знижує надлишкову активність симпато-адреналової і ренін-ангіотензинової систем, усуває дісліпідемію, обумовлену інсулінорезістентністю, відновлює вазодилатуючу функцію ендотелію судин. При цьому комбінована терапія з застосува?