Для виконання поставленої мети було визначено наступні задачі:

1. Вивчити клінічні особливості перебігу ДЕ у хворих на ЦД II типу.

2. Дослідити характер структурних змін речовини головного мозку у обстежених хворих.

3. Виявити особливості церебральної і периферичної гемодинаміки у цих хворих.

4. Вивчити характер основних метаболічних порушень у обстежуваних хворих.

5. Провести порівняльний аналіз клініко-неврологічних, структурних, біохімічних і гемодинамічних порушень у хворих на ДЕ на тлі ЦД II типу та у хворих на ДЕ без ЦД II типу.

6. Оцінити вплив статинів на перебіг ДЕ у цих хворих.

Об’єкт дослідження – хворі на дисциркуляторну енцефалопатію та цукровий діабет II типу.

Предмет дослідження: особливості клінічного перебігу, структурних змін речовини головного мозку, метаболічних порушень, церебральної і периферичної гемодинаміки у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію та цукровий діабет II типу.

Методи дослідження: 1. Клініко-неврологічний з використанням шкали Mini-Мental State Examination (MMSE). 2. Комп’ютерна томографія головного мозку (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) для визначення характеру структурних змін речовини головного мозку. 3. Ультразвукова доплерографія (УЗДГ) з дуплексним скануванням. 4. Біохімічні методи (дослідження спектру ліпопротеїнів сироватки крові (7 фракцій) методом гель-електрофореза, спектрофотометрічне визначення активності ферментів обміну ліпопротеїнів (ліпопротеїнліпазна активність, лецитін-холестерін-ацилтрансферазна активність, тригліцеридліпазна активність), глюкоза, фібріноген, рівень глікозильованого гемоглобіну, холестерин (загальний, вільний, етерифікований), тригліцериди, фосфоліпіди, апоА- та апоВ-ліпопротеїни, імунореактивний інсулін). 5. Статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Встановлені особливості клінічного перебігу ДЕ у хворих на ЦД II типу, описані структурні зміни речовини головного мозку, стан церебральної гемодинаміки. Виявлені кореляції взаємовідношення порушень церебральної та периферичної гемодинаміки. Показано, що майже у всіх хворих на цукровий діабет II типу відмічались порушення периферичної гемодинаміки у вигляді двостороннього ураження дистальних відділів артерій нижніх кінцівок та більш частим розвитком кальцифікацій стінок судин.

Встановлено, що комплекс метаболічних порушень посилює і прискорює прогресування атеросклеротичних порушень у хворих на ЦД II типу. Визначені патологічні особливості ліпідного складу окремих фракцій ліпопротеїнів (надлишок тригліцеридів і холестерину та дефіцит фосфоліпідів). Виявлено альтернативний механізм утворення дрібних ліпідів низької щільності під час активації ліпопротеїнліполізу при інсулінорезистентності. Розроблено і запатентовано гепариновий тест для ранньої діагностики інсулінорезистентного стану.

Результати проведених досліджень стали підставою для розробки основних напрямків лікування та профілактики хворих на ДЕ та ЦД II типу.

Практичне значення отриманих результатів . Проведений комплекс досліджень дозволив доповнити лікувально-профілактичні рекомендації, спрямовані на запобігання прогресуванню захворювання. Показано доцільність призначення вазоактивних, антитромбоцитарних препаратів у лікуванні хворих на дисциркуляторну енцефалопатію, оцінено вплив статинів на течію ДЕ у хворих на ЦД II типу. Доповнено профілактичні заходи, спрямовані на запобігання розвитку мозкового інсульту у хворих на ЦД II типу (корекція глюкози крові з метою зменшення макро- та мікроангіопатій та корекція АТ з використанням препаратів пролонгованої дії для уникнення добових коливань АТ, особливо в нічні та ранкові часи (з переважним застосуванням інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту).

Результати роботи впроваджено в практику неврологічних відділень Харківської обласної студентської лікарні, Харківської міської поліклініки №10, Тернопільської обласної клінічної психоневрологічної лікарні, Ужгородської, Донецької, Вінницької обласних клінічних лікарень.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Дисертантом особисто проведено аналіз вітчизняних та іноземних літературних даних, присвячених проблемі дисциркуляторної енцефалопатії та цукровому діабету II типу, самостійно виконано патентний пошук, проведено підбір тематичних хворих. Здобувачем самостійно розроблено та сплановано комплекс клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень. Особисто проведено клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз комп’ютерних томограм, доплерограм магістральних судин голови, шиї та нижніх кінцівок, біохімічних досліджень, опрацьована первинна документація. Статистична обробка та аналіз отриманих даних, підготовка до друку публікацій за темою дослідження, написання всіх розділів дисертаційної роботи здійснювалися здобувачем самостійно.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи висвітлено на Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених і спеціалістів “Від фундаментальних досліджень до медичної практики” (Харків, 2005), I Національному конгресі “Інсульт та судинно-мозкові захворювання” (Київ, 2006), ІІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України “Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології” (Харків, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації було опубліковано 16 наукових робіт, з них 8 статей в профільних виданнях, внесених в перелік ВАК України, в тому числі 1 – самостійна та 1 - винахід, 8 – у матеріалах наукових конференцій та конгресів, 3 з яких самостійні.

Структура і об’єм дисертації. Основний зміст дисертації викладений на 153 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаних джерел. Роботу ілюстровано 21 таблицями, 14 рисунками. Список літератури містить 256 джерела, з них 163 вітчизняних і країн СНД та 93 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети та задач дослідження було обстежено 138 хворих у віці від 45 до 65 років з дисциркуляторною енцефалопатією II ст. Всі обстежені хворі були розділені на дві групи. Основну групу хворих складали пацієнти з цукровим діабетом II типа і ознаками ДЕ II ступеня (88 хворих). Групу порівняння складали 50 пацієнтів відповідної статі та віку з ДЕ II ст. без ознак цукрового діабету. Контрольну групу складали 30 чоловік відповідної статі та віку без клінічних ознак цереброваскулярної патології і цукрового діабету.

В основній групі хворі страждали цукровим діабетом II типу впродовж 2-10 років. Цукровий діабет II типу легкого ступеня важкості спостерігався у 50 (56,8 %) пацієнтів, середнього ступеня важкості - у 38 (43,2 %) хворих. Пацієнтів з важким ступенем ЦД не було. В стані компенсації цукровий діабет був у 52 (59,1 %) пацієнтів, в стані субкомпенсації – у 36 (40,9 %) пацієнтів. Пацієнти в стані декомпенсації не включалися в дослідження.

У всіх обстежених хворих, як у основної групи, так і у хворих групи порівняння ДЕ супроводжувалася артеріальною гіпертензією II ст. Тривалість артеріальної гіпертензії складала від 5 до 20 років (в середньому 12,3±4,5 років). Окрім цього у більшості обстежених хворих ДЕ супроводжувалась супутньою патологією (кардіальною, нирковою, легеневою та ін.)

Було проведено ретельну оцінку анамнезу захворювання. Для підтвердження цереброваскулярного ураження головного мозку у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію також проводилися параклінічні, біохімічні дослідження та консультації спеціалістів суміжного профілю – терапевта, ендокринолога, офтальмолога та інших.

Для виявлення когнітивних порушень в роботі була застосована шкала оцінки психічного статусу (Mini-Mental State Examination (MMSE)), яка є скринінговою шкалою для дослідження психічного статусу хворих та дозволяє оцінити такі основні характеристики як орієнтування, пам’ять, обчислювальні функції, основні рухові та перцептивно-гностичні функції.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) проводилася на томографі “Образ”, комп’ютерна томографія (КТ) проводилася на обчислювальному рентгенівському томографі СРТ 1010 (Київ). КТ та МРТ головного мозку дали можливість визначити прижиттєво морфологічні зміни речовини головного мозку у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію у кожного обстеженого хворого. Томографічний аналіз містив у собі загальну візуальну оцінку і кількісні показники. Враховувалися розміри, кількість і локалізація вогнищ зниженої щільності, дифузне зниження щільності (лейкоареозис), а також розміри шлуночкової системи та субарахноїдальних просторів.

Дослідження стану церебральної та периферичної гемодинаміки оцінювалося із застосуванням кольорового доплеровського дослідження судин шиї і нижніх кінцівок, яке проводилося по стандартній методиці на ультразвуковому сканері ULTIMA Pro30 (Україна, РАДМІР).

При дослідженні кожної артерії оцінювалися: анатомічна (структурна) характеристика ходу артерій, яка включала стан просвіту артерій, стан стінки артерій, характеристику внутрішньопросвітних і пристіночних патологічних накладень; гемодинамічна характеристика, що відображує характер та спектр кровообігу, кольорове доплеровське картування, направлене енергетичне картування, яке проводилося для пошуку ділянок з аномальним кровообігом, кількісну характеристику кровообігу. Всі швидкісні параметри кровообігу для кожної артерії вимірювалися в режимі автоматичної оцінки параметрів кровообігу усередненої по трьом серцевим циклам. Спектральні параметри кровообігу обчислювалися програмним забезпеченням сканера.

Біохімічні дослідження були проведені з метою вивчення стану розгорненого ліпідного спектру крові і ферментативної активності ліпідного обміну. Стан ліпідного обміну оцінювали шляхом визначення кількісних і якісних характеристик спектру ліпопротеїнів сироватки крові методом електрофореза в поліакриламідному гелі. Інтенсивність внутрішньосудинного ліпопротеїнліполізу реєстрували за показниками загальної ліпопротеїнліпазної активності, та окремих ферментів ліпопротеїнліполізу (ліпопротеїнліпаза та печінкова тригліцеридліпаза), які вимірювали методом R. Deckelbaum. У безгепариновій і післягепариновій сироватці крові фотометрично визначали зміст загальних ліпідів з сульфофосфованіліновим реактивом, трігліцеридів, загального, вільного і етерифікованого холестерину, фосфоліпідів - ензиматичним, неетерифікованих жирних кислот - по кольоровій реакції з діфенілкарбазідом. Активність лецитин-холестерин ацилтрансферази вимірювали методом K.N. Stokke і K.R. Norum. Стан вуглеводного обміну оцінювали за вмістом глюкози і інсуліну в сироватці крові натщесерце, використовуючи стандартні набори реактивів: “Глюкоза-Ф” Delisit (глюкозооксидазний метод) і ріо-ІНС-ПГ-125І Білорусь (радіоімунологічний метод). На підставі експериментально встановлених показників змісту глюкози і інсуліну обчислювали формальні індекси інсулінорезистентності - ISI, HOMA-IR і HOMA-S. Ступінь глікозильованих білків крові оцінювали за вмістом глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) (набір реактивів фірми “Реагент”) і виражали у мк/молях фруктози на 1г гемоглобіну (Hb).