Реферат: Особливості психічних порушень у дітей з хронічною тонзилогенною інтоксикацією
Основні положення роботи повною мірою відображені в 10 публікаціях. Особистий внесок дисертантки у наукових спеціалізованих виданнях, написаних у співавторстві є наступним: у роботі №1 зі списку робіт, наведених наприкінці автореферату, автором самостійно проаналізована структура непсихотичних психічних розладів у дітей та підлітків на тлі ХТІ, наведені клініко-психопатологічні дані осіб, що обстежувалися, визначені особливості клініки НПР; у роботі №2 автором самостійно викладена проблема комплексного підходу до терапії НПР, проведений аналіз редукції синдромів непсихотичних психічних розладів, обґрунтовані показання до застосування АБ-препаратів та імуномодулятора “Імудон”; у роботі № 3 автором узагальнені результати дослідження БЕАГМ у дітей та підлітків із НПР і ХТІ, описані переважні центри локалізації патології, обґрунтована методика застосування ЕЕГ-дослідження; у роботі №4 автором описаний спосіб застосування комплексної терапії, науково доведена її ефективність; у роботі №5 автором висвітлені мета й завдання дослідження, підібрані відповідні методики, проведено дослідження імунології при НПР у дітей та підлітків із ХТІ, оброблені отримані дані й здійснена їх інтерпретація.
Апробація роботи . Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на ІХ Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (м. Тернопіль, 2005), VII науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної, лабораторної імунології та аллергології” (м. Київ, 2005), ІІІ конгресі педіатрів України “Сучасні проблеми клінічної педіатрії” (м. Київ, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Вікова нейропсихологія й нейропсихіатрія” (м. Київ, 2007).
Публікації . За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, з них 4 статті в наукових профільних виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 тези доповідей у матеріалах науково-практичних конференцій, конгресів і з'їздів, оформлений 1 інформаційний лист, отриманий 1 деклараційний патент на корисну модель.
Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 197 сторінках машинописного тексту (164 сторінки основного тексту і 33 сторінки – таблиці, додатки, список використаних джерел). Робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та таблиць і додатків. Матеріали дисертації проілюстровано 25 таблицями, 15 малюнками. Список використаних джерел містить 266 робіт, з них 185 україномовних та російськомовних, 81 – зарубіжних авторів.
Основний зміст роботи
В основу роботи покладено результати клініко-психопатологічного, експериментально-психологічного, мікробіологічного, електроенцефалографічного, імунологічного методів дослідження дітей та підлітків із НПР і супутньою ХТІ. Пацієнти були обстежені у відділеннях №11, №12 КМКПНЛ №1, а також амбулаторному прийомі на кафедрі дитячої, соціальної та судової психіатрії НМАПО імені П.Л. Шупика.
Згідно з метою та завданнями обстежено 163 дитини та підлітка віком від 4 до 18 років з непсихотичними психічними розладами. Основну групу склали 113 дітей та підлітків із НПР і ХТІ, контрольну групу - 50 дітей та підлітків із НПР без ХТІ, групу порівняння - 15 дітей та підлітків з наявністю ХТІ без ознак психічних розладів. За нозологічними формами та віковою категорією пацієнти основної та контрольної груп були співставні.
У всіх хворих лор-лікарем була діагностована ХТІ. У 87 (77,0%) осіб установлений діагноз - хронічний декомпенсований тонзиліт, у 26 (23,0%) - хронічний компенсований тонзиліт. Вікова періодизація: 4-6 років - 21 (18,6%), 7-11 років - 27 (24,0%), 12-14 років - 36 (32,0%), 15-18 років - 29 (25,6%). У групу дітей були включені особи від 4 до 14 років, підлітків - від 15 до 18 років. Серед обстежених хворих було 67 (59,3%) хлопчиків і 46 (40,7%) дівчаток. До початку дослідження у спостережуваних зареєстровані наступні терміни наявності ХТІ: 1-2 роки - 23 (20,3%), 3-4 роки - 31 (27,4%), 5-6 років - 32 (28,3%), 7-8 років - 12 (10,6%), 10 років і більше - 15 (13,3%).
Соматичне обстеження проводилося за традиційною схемою з оцінкою лабораторних даних і врахуванням висновків фахівців (лор-лікаря, імунолога, кардіолога, педіатра, невролога).
Серед скарг дітей та підлітків основної групи переважали: стомлюваність (90,2%) і неуважність (83,2%), сонливість (73,4%), дратівливість (70,0%), головний біль (66,4%), розлади сну (63,7%). Серед скарг осіб з групи контролю переважали: дратівливість (96,0%), неуважність (54,0%), головний біль (42,0%).
Найбільш ранніми симптомами загальних порушень були зміни у поведінці дітей. В основній масі (60,0%) переважали млявість у поєднанні з неуважністю, стомлюваністю, дратівливістю. У дітей та підлітків з групи контролю переважали риси дратівливості (96,0%).
У 75 (66,4%) осіб спостерігався мігренеподібний характер цефалгій з однобічною або двобічною локалізацією переважно в лобній – у 37 (47,4%), лобно-скроневій – у 24 (30,7%), скронево-тім'яній областях – у 14 (18,6%) випадках. Головний біль найчастіше виникав зранку, або у другій половині дня, після перенапруги. Нерідко він супроводжувався нудотою. Порушення сну відзначено у 72 (63,7%) осіб з основної групи і у 18 (36,0%) – з групи контролю. Найбільш частими проявами порушення сну були: уповільнене засипання або стійке безсоння, неспокійний сон, сноговоріння, сноходіння, “безладні” сновидіння, часто неприємного або страхітливого характеру, недостатній за тривалістю сон. Пацієнти прокидалися з почуттям втоми, головним болем, дратівливістю. Хворі відчували сонливість під час навчання (73,4%), скаржилися на часті запаморочення (43,3%). Біль у суглобах відзначався у 61,0% досліджуваних, припухлість – у 19,4%, при практичній відсутності таких симптомів у контрольні групі. Значна кількість хворих (40,0%) скаржилася на біль, неприємні відчуття в області серця, які виникали без видимих причин, або після емоційної перенапруги, перевтоми. Практично у всіх випадках наявності скарг із боку серця хворі були проконсультовані кардіологом із проведенням ЕКГ. Під час огляду у хворих з найбільшою статистичною вірогідністю (р<0,001) спостерігалися: мигдалики з вираженою гіпертрофією – у 87 (77,0%), блідість шкіри – у 67 (59,2), синява під очами – у 64 (56,6%), набряклість тканин обличчя – у 45 (40,0%) у порівнянні із групою контролю.
За нашими спостереженнями, у дітей основної групи статистично вірогідно виявлялися психосоматичні скарги й ознаки інтоксикаційного синдрому, що підтверджували наявність хронічного вогнища інфекції в лор-органах (p<0,05).
У 12 хворих проведена МРТ головного мозку за направленням невропатолога. У 8 з них описуються ознаки синуситів, що підтверджують існування патологічного процесу запального характеру в носоглотці.
Розподіл обстежених хворих за основними нозологічними формами (згідно з МКХ-10) представлений так: органічний емоційно лабільний (астенічний) розлад (F 06.6) - 36 (31,8%), несоціалізований розлад поведінки (F 91.1) - 32 (28,3%), змішаний тривожний і депресивний розлад (F 41.2) - 24 (21,2%), гіперкінетичний розлад (синдром психомоторного розгальмування, F 90.1) - 21 (18,6%).
Діагностовано наступні коморбідні розлади: транзиторний тиковий і гіперкінетичний розлад (14,1%), психосенсорний розлад (7,0%), порушення мови у вигляді заїкування (6,2%).
Діагноз органічний емоційно лабільний (астенічний) розлад (F 06.6) встановлений у 36 (31,8%) пацієнтів. Основними критеріями постановки діагнозу були наявність розладу, що характеризується вираженою й постійною емоційною недостатністю або лабільністю, стомлюваністю чи різноманітними неприємними фізичними відчуттями (наприклад, запамороченнями і болем), що, можливо, виникають внаслідок органічного розладу.
Важливо відзначити, що цю групу переважно склали пацієнти з невеликими термінами існування ХТІ – від 1 до 2 років.
Астенічні розлади різного ступеня вираження були найпоширенішими НПР у дітей та підлітків із ХТІ. Їх основним проявом виявився синдром дратівливої слабкості, що включає, з одного боку, підвищену збудливість і вразливість у поєднанні з нездатністю до тривалої напруги (61,5%), легкою стомлюваністю й швидким виснаженням при навантаженні (100,0%), особливо інтелектуальному; з іншого боку - рухове занепокоєння (58,2%), розгальмування, схильність до афективних спалахів (47,2%). Уже на протязі першого року наявності ХТІ пацієнти відзначали короткочасні поліморфні невротичні порушення - неспокійний сон (80,5%), коливання настрою (39,0%), порушення апетиту (27,7%), страхи (19,4%). Розповсюдженою була гіперестезія до звуків і яскравого світла (22,2%). Частими проявами церебрастенічних синдромів був головний біль (76,0%), що підсилювався у другій половині дня. Батьки відмічали у більшості дітей уповільнення рухів, меншу їх спритність та пластичність (25,0%).
У порівнянні пацієнтів основної групи з групою контролю церебрастенічні прояви були менш вираженими, з меншою кількістю діагностичних ознак, характеризувалися мінливістю (частіше виникали після навантажень, хвороби тощо), істотно не турбували хворих.
Виділено два варіанти астенічного розладу.Астеноадинамічний варіант діагностувала у 61,5% випадків. Пацієнти були млявими, з підвищеною виснаженістю, емоційно лабільними, настрій був знижений, рухи – сповільнені. Синдром дратівливої слабкості найбільш часто поєднувався з сенсорними та вестибулярними порушеннями різного ступеня вираженості (2,6%).
Астеногіпердинамічний варіант виявився менш розповсюдженим і спостерігався у 38,5% випадків. Діти відрізнялися руховим розгальмуванням, занепокоєнням, метушливістю. У деяких пацієнтів при цьому варіанті відзначалася схильність до бурхливих афективних реакцій, нерідко з агресією. Разом з тим спостерігалися підвищена стомлюваність, виснаженість. Тобто, психічні порушення характеризувалися сполученням гіпердинамічного та церебрастенічного синдромів.
У пацієнтів основної групи були виявлені коморбідні розлади: гіперкінетичний розлад (10,7%), змішаний тривожно-депресивний розлад (6,3%), психосенсорний розлад (2,6%).
Основним критерієм встановлення діагнозу несоціалізованого розладу поведінки (F 91.1) було поєднання стійкої дисоціальної або агресивної поведінки зі значним загальним порушенням взаємовідносин дитини з іншими дітьми. Даний розлад був діагностований у 32 (28,3%) хворих.
Прояви поведінкових відхилень у раніше соціально адаптованих дітей та підлітків співпадали з появою й наростанням у динаміці церебрастенічної та психопатоподібної симптоматики. Дратівливість, емоційна нестриманість, агресивний відтінок афективного реагування, брутальність (80,5%), загострення егоцентричних рис (53,1%) нерідко були підґрунтям для міжособистісних конфліктів у школі та дома (59,3%). Недостатня критична оцінка своєї поведінки у 97,1% пацієнтів стала однієї із причин їхнього залучення до групи дітей з асоціальною поведінкою 28,0%. Характерними були зниження настрою по типу дисфорій (56,2%), поява непередбачуваних афективних реакцій (18,7%). Це поєднувалося з поступовим ослабленням мотиваційного компоненту психічної діяльності.
Дратівливість поступово переростала в байдужість, тобто псевдоапатію. Раніше соціально адаптовані діти втрачали інтерес до навчання. Байдуже ставлення до своїх обов’язків у 9 (28,0%) осіб змінювалося на синдром покидання домівки і бродяжництво. Діти ставали неврівноваженими, емоційно-лабільними. У 4 (12,5%) пацієнтів відзначені стани - “зупинялися на уроках на півслові”, хоча за даними ЕЕГ епісимптоматика не виявлена. В 12 (37,5%) дітей мали місце напади агресії стосовно батьків, учителів.
У пацієнтів цієї групи на тлі основного діагностичного критерію відзначені коморбідні розлади у вигляді: церебрастенічних порушень (9,1%), транзиторного синдрому тиків і гіперкінезів (7,9%), гіперкінетичного порушення (5,2%), заїкуватості (3,5%), змішаного тривожно-депресивного синдрому (3,4%), психосенсорного розладу (2,6%).
На відміну від основної групи у пацієнтів з групи контролю статистично ймовірною (p<0,05) були присутні загострення егоцентричних рис, непередбачувані афективні реакції, зниження настрою, недостатня критика поведінки. Основними ознаками пацієнтів контролю були небажання вчитися від початку, тяга до розваг, асоціальна поведінка.
Діагноз змішаного тривожного й депресивного розладу (F 41.2) був встановлений у 24 (21,2%) пацієнтів. Основними діагностичними критеріями були присутність симптомів як тривоги, так і депресії, але не ті, не інші окремо чітко не домінували.
Початок депресії спостерігався через 7-10 днів після перенесеної ангіни, загострення хронічного тонзиліту. Попередніми були емоційні розлади, що проявлялися у вигляді пригніченості та невмотивованих коливаннях настрою. У 25,0% підлітків (15-18 років) відзначалася деяка втрата інтересу до життя з ідеями самозвинувачення. Підлітки ставали замкнутими, у колективі уникали спілкування з однолітками. Психогенні впливи у 75,0% випадків різко поглиблювали тривожні та депресивні прояви. На висоті клінічних ознак цього розладу у 37,5% хворих відмічались деліріозні розлади свідомості. Характерно, що всі досліджувані продовжували відвідувати школу та інші навчальні заклади, при цьому бажали вчитися й одержували гарні оцінки. Це вказує на відсутність глибини й тяжкості депресії.