Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра неврологии

Зав. кафедрой: профессор Шумахер Г.И.

Преподаватель: ассистент Горбунова Н.И.

Куратор: студент 408 гр. Таштамышев В.Н.

Клиническая история болезни

Больная: ______________________

Клинический диагноз : Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой СМА по ишемическому типу. Правосторонний гемипарез и гемигипоанестезия. Моторная афазия. ГБ III ст, риска IV. Ожирение II ст.

Барнаул-2008

Паспортные данные

Ф.И.О. _________________________

Возраст: 49 лет. (19.11.1958 года рождения)

Место жительства: ________________________________________

Семейное положение: Замужем. Муж _________________________

Место работы: ___________________________________________

Дата поступления в больницу: 13.03.2008 г.

Дата курации с 17.03.08. по 20.03.08.

Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой СМА по ишемическому типу. Правосторонний гемипарез и гемигипоанестезия. Моторная афазия. ГБ III ст, риска IV. Ожирение II ст.

ЖАЛОБЫ

- Больная предъявляет жалобы на слабость, ощущение холода в верхних и нижних конечностях, онемение в правой руке, голени, плохой сон (спит 3-4 часа в сутки). Боли стихают в положении больного лежа.

- На затруднение речи, во время волнения не может четко и ясно выговаривать слова.

- На головные боли в височных и теменно-затылочной областях, обостряющиеся в вечернее время, а также после сна. Боли носят острый характер, и возникают в левой височной с последующим переходом на затылочную и на противоположную височную области.

- На периодические головокружения, шум в ушах, на тошноту, позывы на рвоту,

- На снижение поверхностной чувствительности в правой половине тела.

ANAMNESIS MORBI

Больной себя считает с 4 февраля 2008 года, когда произошло ОНМК в бассейне левой СМА. Тогда ощутила резкую слабость в правой нижней и верхней конечности, отметила невозможность говорить. С 4 по 12 февраля лечилась в участковой больнице по месту жительства, в селе Черемушки. 13 февраля была переведена в центральную районную больницу где был выставлен диагноз ОНМК в бассейне левой СМА по ишемическому типу. Получала лечение сосудистыми, седативными и ноотропными препаратами, ЛФК, массаж. После лечения отмечает улучшение в виде снижения слабости в верхних и нижних конечностях, улучшение речи. 13 марта направлена в неврологическое отделение ГУЗ ККБ. Госпитализирована в плановом порядке для обследования, уточнения диагноза и лечения.

ANAMNESIS VITAE

Глушкова Елена Гавриловна, родилась 11 ноября 1958 году в Залесовском районе Алтайского края в селе Черемушкино. Росла и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончила 10 классов средней общеобразовательной школы. В 1976 году отучилась на станочницу, где и проработала 3 года. С 1979 по 2003 год работала товароведом. В 2003 году стала директором сельского дома культуры, где и работает до настоящего время.

Эпидемический анамнез : туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не была.

Вредные привычки : нет

Аллергологический анамнез : нет.

Наследственные заболевания нервной системы отрицает.

Операции: кесарево сечение в 1990 году.

Травм не было.

Гемотрансфузия в 1982 г при родах.

STATUS PRESENS COMMUNIS

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное. Кожа теплая, влажная, тургор cохранен. Слизистая рта, конъюнктивы розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над- подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного питания. Отеков и подкожных эмфизем нет. Рост 144см, вес 72кг. Наличие рубцов, дефектов области головы не наблюдается. Тип оволосенения по женскому типу. Волосы темные. Асимметрии грудной клетки, изменение формы суставов не выявлено. Подвижность в шейном, грудном и поясничном отделе в полном объеме. Движения в суставах сохранены. Мышечная система: на левой половине тела - мышцы в тонусе, атрофий болезненности при пальпации нет. На правой: гипотонус, гипостезия. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--