Реферат: Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести
Поперечно-ободочная кишка (надпупочная область), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.
Нисходящая кишка (левая мезогастральная область живота), диаметр = 3см, мягкая, гладкая, безболезненная, подвижная.
Перкуссия. Свободная и осумкованная жидкость отсутствует.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный. Размеры по Курлову: первый = 9см, второй = 8см, косой = 7см. Френикус-симптом, симптом Ортнера и Френикус-симптом отрицательные.
Селезенка по Образцову-Стражеско не пальпируется. Пальпация по Сали: 4´5см. Безболезненная.
Кишечник функционирует нормально.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Суточное количество мочи – 1700 мл.
Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация стоя, лежа, на правом боку, на левом боку, коленно-локтевое положение – не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря нет.
Нервная система.
Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Рефлексы (корнеальный, глоточный, коленный, с ахиллова сухожилия, периостальные, брюшные) без патологии. Симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо, Брудзинского отрицательны. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Психическая сфера.
Бред, навязчивые идеи, галлюцинации отсутствуют.
Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.
Предварительный диагноз и его обоснование
Начальный период заболевания исчисляется часами, отмечается бурное прогрессирование основных клинических симптомов. Это свидетельствует об острой форме заболевания. Учитывая острое начало заболевания и признаки интоксикации (температура 37,5 °С, слабость, головная боль, низкое давление) можно предположить, что болезнь имеет инфекционный характер.
Признаки поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота более 5 раз в сутки; жидкий стул около 5 раз, коричневый, без примеси слизи и крови; императивные позывы на дефекацию; язык сухой, обложенный белым налетом, болезненность в области эпигастрия) позволяют судить о вовлечении в патологический процесс желудка и тонкого кишечника.
По наличию таких проявлений как жидкий стул (около 5 раз), рвоты (более 5 раз в сутки) и повышение температуры тела до 37,5° С можно думать о легкой степени тяжести.
Анамнестический
Обращая внимание на все вышесказанное, можно поставить предварительный диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести.(не уточненной этиологии)
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Бактериологический анализ кала на дизентерийную, группу, сальмонеллез;
4. Копрограмма;
5. Биохимический анализ крови (мочевина крови, креатинин крови, натрий крови, калий крови)
6. Рентгенография органов грудной клетки (флюорография);
7. Обследование на ВИЧ-инфекцию и сифилис.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
Общий анализ крови
Гемоглобин 149 г/л;
Лейкоциты 4,5 х 109 /л;
СОЭ 5 мм/ч;