Реферат: Острый пиелонефрит. Беременность 23 недели
Координации движений: движенияадекватные. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.
Менингеальных симптомов нет.
По данным пальпации правая почка увеличена в размерах, можно пропальпировать её нижний край. Температура кожных покровов в данной области нормальная. Наблюдаются тянущие боли в правой поясничной области, сила которых увеличивается при пальпации. Симптом Пастернацкого справа положительный, сомнительный слева. Наружные половые органы в норме. По данным УЗИ, проведённого 8.09.06. почки – правая 119*55 мм, левая 113*52 мм. Расположены обычно. Контуры ровные, паренхима 16мм, не изменена. В правой почке расширены все отделы. Лоханка до 29 мм, чашечки до 18 мм. Заключение УЗИ: гидронефроз правой почки беременной. При ухудшении ситуации: повышение температуры, озноб, снижение АД, тахикардия больной показано оперативное лечение.
Предварительный диагноз и его обоснование
После первичного осмотра больной ей поставлен диагноз: Острый пиелонефрит справа. Осложнений заболевания у данной пациентки обнаружено не было. Данное заболевание развивалось у больной на фоне беременности (срок 23 недели). Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб больной на момент поступления: постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, головокружение. Повышение температуры тела до 380 С без озноба. Тянущие периодические боли в поясничной области справа, усиливающиеся после физической нагрузки. Частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах. А также его подтверждают данные пальпации (правая почка увеличена в размерах, можно пропальпировать её нижний край) и перкуссии (Симптом Пастернацкого справа положительный, сомнительный слева).
План обследования больной
1. Общеклинические анализы
2. Биохимические анализы
3. Цитологическое исследование
4. УЗИ почек
5. Рентгенологическое обследование
6. Облегчение оттока от правой почки, консервативная терапия, по показаниям – оперативное лечение
7. Консультация гинеколога, решение вопроса о прерывании беременности
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
I . Общеклинические анализы:
| Компоненты крови | 11.09.06 . | 10.09.06. | 9.09.06. | Норма | Единицы измерения |
| Гемоглобин | 90 | 96 | 80 | 132-164 | г/л |
| Цветной показатель | 0,88 | 0.88 | 0.86 | 0,85 – 1,05 | - |
| Эритроциты | 3,1 | 3,3 | 2,8 | 4,5-5,1 | 1012/л |
| Лейкоциты | 6,7 | 5,3 | 9,6 | 4,78-7,68 | 109/л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 25 | 29 | 29 | 1 – 6 | 109/л |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 39 | 57 | 53 | 47 – 72 | 109/л |
| Лимфоциты | 23 | 10 | 14 | 19 – 37 | % |
| Моноциты | 13 | 16 | 4 | 3 – 11 | % |
| СОЭ | 54 | 67 | 52 | менее 15 | мм/час |
Заключение: Небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.
II. Биохимические анализы:
| Показатели | 11.09.06 | 10.09.06 | 9.09.06 | Норма |
| Белок | 57 | 50 | 65,5 | 65-85 г/л |
| Билирубин | 11,6 | 10,2 | 10,2 | 8,5-20,5 ммоль/л |
| Мочевина | 50 | 43,1 | 13,6 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 68 | 71 | 69 | 44-132 ммоль/л |
| Мочевая кислота | - | - | 349 | 120-350 ммоль/л |
| K | 5,7 | 5,5 | 4 | 4-5 ммоль/л |
| Na | - | 133 | 140 | 130-140 ммоль/л |
| Ca | - | 2 | 1,89 | 2-2,7 ммоль/л |
| Cl | - | 98 | 99 | 95-110 ммоль/л |
Заключение: наблюдается повышение уровня мочевины до 71 ммоль/л.
III. Общий анализ мочи :
| Показатели | 8.09.06 | 11.09.06 | 13.08.06 | Норма |
| Количество | 10 | 10 | 40 | - |
| Цвет | свет-жёл | свет-жёл | свет-жёл | свет-жёл |
| Прозрачность | мутная | мутная | полная | полная |
| Реакция | щелочная | щелочная | кислая | щелочная |
| Плотность | 1,014 | 1,012 | 1,010 | 1,015-1,025 |
| Белок | 0,298 | 0,57 | - | нет |
| Лейкоциты | 6-7 | 9-11 | 5-7 | 5-7 в поле зрения |
| Эритроциты | 35-40 | 12-15 | 10-15 | 3-5 в поле зрения |
Заключение: в моче присутствует белок, она мутная, имеются соли, повышено количество эритроцитов.
IV. Данные цистоскопии
Мочевой пузырь – объём увеличен до 250 мл. Слизистая бледно-розового цвета. Сосудистый рисунок не изменён. Задняя стенка оттеснена маткой. Устья мочеточников на 5 и 7 часах щелевидные. В устье правого мочеточника введён катетер № 4 (умеренное препятствие на 6 см).
Заключение: частичный блок правой почки.
V. УЗИ почек (8.09.06)
Правая почка - 119*55 мм, левая - 113*52 мм. Расположены обычно. Контуры ровные, паренхима 16мм, не изменена. В правой почке расширены все отделы. Лоханка до 29 мм, чашечки до 18 мм. Заключение УЗИ: гидронефроз правой почки беременной. При ухудшении ситуации: повышение температуры, озноб, снижение АД, тахикардия больной показано оперативное лечение.
V I . Консультация гинеколога (14.09.06.)
Больная жалуется на постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, головокружение. Повышение температуры тела до 380 С без озноба. Тянущие периодические боли в поясничной области справа, усиливающиеся после физической нагрузки. Частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах.
Срок беременности: 23 недели, по УЗИ - 23 недели.
Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Зрение ясное. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 86 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Сердцебиение плода ясно выслушивается. Отёков нет. Выделения слизистые. Стул нормальный. В мочевом пузыре дренаж, моча – светло- жёлтая.
Диагноз: Беременность 23 недели. Обострение хронического пиелонефрита справа. Гидронефроз. Угрожающий выкидыш.
Рекомендации:
1. Анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому