Реферат: Ожоговый шок диагностика и терапия

Показания к переливания эритроцитарной массы при ожогах сужены, однако при большой кровопотере вследствие некротомии или при массивном гемолизе сразу после выведения больного из шока переливание крови оказывает хороший эффект.

При 2-3 ст. шока, при поздно начатой инфузионной терапии бывает невозможно поддерживать АД выше 90 мм рт. ст. введением одним коллоидов и кристаллоидов. В таких случаях целесообразно не увеличивать темп инфузии, так как это может привести к увеличению интерстициальной и внутриклеточной жидкости, а применить препараты инотропного действия (допаин 5-10 мг/кг/мин). В этой дозировке допамин улучшает сократимость миокарда и увеличивает сердечный выброс. В дозировке 1-3 мг/кг/мин. он способствует улучшению перфузии почек. Применяется также введение глюкокортикоидов.

Мониторинг инфузионной терапии при шоке.

1) Почасовой диурез.

Тяжелые расстройства гемодинамики приводят к опасным для жизни пострадавшего нарушениям функций органов и систем, которые наиболее отчетливо проявляются расстройствами функции почек в виде олигурии или анурии. Поэтому величина почасового диуреза, измеряемая с помощью постоянного катетера в мочевом пузыре, в диагностическом, лечебном и прогностическом отношении является наиболее информативным признаком тяжести шока и эффективности лечения. Если объем инфузии достаточен, то почасовой диурез не бывает менее 30 мл. Выделение мочи в количестве 0,5-1,0 мл/кг/час является оптимальным и свидетельствует о хорошей микроциркуляции в почках.

2) ЦВД.

ЦВД у обожженных не всегда является достаточно информативным признаком адекватности проводимой терапии, так как не всегда есть четкая корреляция между давлением в правом предсердии и конечным диастолическим объемом в левом желудочке сердца. При тяжелом ожоговом шоке даже при адекватной инфузии ЦВД может оставаться низким (0-5 мм вод ст.). Более информативно измерение давления в легочной артерии с помощью катетера Сван-Ганза, которое при достаточном объеме вводимых жидкостей составляет 6-10 мм рт. ст.

3) Пульс.

У всех обожженных наблюдается тахикардия. Через 6-8 ч после начала терапии частота пульса может служить критерием эффективности проводимой терапии, точнее, достаточности объема вводимой жидкости. У большинства больных с неотягощенным сердечным анамнезом (за исключением лиц старческого возраста) часто пульса более 120 указывает на необходимость увеличения темпа инфузий.

4) АД.

Стойкое снижение АД наблюдается при крайне тяжелом ожоговом шоке. Наступает оно обычно не в первые часы после травмы (за исключением случаев субтотальных и тотальных ожогов). Тем не менее, контроль за АД необходим у всех больных с ожогами свыше 15% п. т. Падение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. сопровождается критическим ухудшением перфузии внутренних органов и их гипоксией.

5) КЩР, гематокрит, гемоглобин.

Отмечается обычно смешанный ацидоз с дефицитом оснований (-7,5 мэкв/л). Гемоконцентрация обычно выявляется уже через 4-6 ч после травмы и сохраняется, несмотря на адекватную терапию, 24-48 ч. Нормализация этих показателей свидетельствует о выходе больного из шока.

Транспортабельность больных.

Противошоковая терапия должна проводиться в ближайшем к месту травмы лечебном учреждении. Перевод обожженного из ЦРБ в ожоговое отделение категорически противопоказан даже на любых, самых оборудованных, транспортных средствах. Следует иметь в виду, что продолжительность шока может быть не только 2-3 сут, но и более, в зависимости от возраста, наличия ОДП, наличия сопутствующей патологии, адекватности лечения, тяжести шока и т. д. Вопрос о транспортабельности должен решаться коллегиально (анестезиолог, хирург, комбустиолог).

Алгоритм основных лечебных мероприятий при ожоговом шоке.

Порядок первичных мероприятий должен быть следующим:

1) обеспечение проходимости дыхательных путей;

2) катетеризация центральной вены и начало инфузий;

3) наложение повязок на обожженные поверхности;

4) катетеризация мочевого пузыря;

5) введение зонда в желудок.

Основные направления терапии ожогового шока.

1) Инфузионная терапия (см. выше).

2) Борьба с болевым синдромом: морфин, промедол, анальгин, дроперидол 0,25% 0,2 мг/кг х 4 раза/сут. (нейролептанальгезия), ГОМК, транквилизаторы, новокаин (200-400 мл) в/в.

Следует обратить внимание, что все препараты преимущественно должны вводиться в/в с учетом имеющихся нарушений микроциркуляции.

3) Поддержание медикаментозного сна - оксибутират натрия 50-100 мг/кг на 100 мл 5-10% глюкозы.

4) Коррекция гипоксии - ингаляции увл. Кислорода, цитохром С - 4 мл (10 мг) х 2 раза.

5) Антигистаминные: димедрол, супрастин, пипольфен.